Observou-se que a maioria das(os) participantes eram profissionais recém-formadas(os), sendo que alguns(mas) possuíam pós-graduação completa, uma possuía pós-graduação incompleta e as(os) demais não tinham formação continuada. Por conseguinte, possuíam pouca experiência de trabalho e relataram não ter tido proximidade com o tema da violência contra as mulheres na formação continuada. Quando questionadas(os) sobre o debate de gênero na formação profissional, buscaram memórias de um pequeno contato na graduação, como professora(r) que tinha introduzido o assunto ou apenas uma aula ao longo do curso. Algumas(alguns) participantes, lembravam muito pouco do tema da violência contra as mulheres, e as(os) demais afirmaram nunca terem tido proximidade.

Deste modo, se considera imprescindível a formação e a qualificação das(os) profissionais que lidam diretamente com mulheres envolvidas em situação de violência, já que que a identificação e a abordagem do problema se tornam relevantes. A inexistência de estratégias educativas para essa finalidade é um obstáculo proveniente da formação e dos programas de educação continuada (Fornari & Fonseca, 2021).

Em função do contato com o tema da violência de gênero ter sido muito sutil, as(os) participantes não se sentiram suficientemente capacitadas(os) para cuidar das usuárias que relataram estar em situação de violência ou apresentaram outras queixas, onde a violência foi identificada como a causa subjacente de seu sofrimento. A pesquisa identificou necessidade de um programa de formação continuada para a capacitação profissional das(os) entrevistadas(os). Dado que essa formação busca apoiar o desenvolvimento contínuo de profissionais, garantindo informação e preparo para auxiliar os atendimentos e atender as demandas em constante evolução dos campos de atuação. Essa necessidade se tornou evidente a partir do comentário de uma das participante, quando destacou que um curso de pós graduação pode fornecer instrumentos teóricos e metodológicos para auxilar a abordagem das usuárias do sistema de saúde, nesse caso a APS, e identificar experiências de violências:

Em relação às estratégias e recursos utilizados pelas(os) participantes para abordar a violência de gênero, foi observado que anamnese, vinculação, acolhimento, encaminhamento para profissionais da saúde mental, como psicólogas(os) e psiquiatras, e o apoio das equipes de trabalho nas unidades foram os procedimentos usados. O estabelecimento de vínculo foi a estratégia mais citada pelas(os) participantes.

Acolhimento, vínculo e diálogo são instrumentos relacionais importantes nos atendimentos de mulheres em situação de violência. No acolhimento estão relacionadas capacidade de entendimento e atenção às experiências das mulheres. A escuta das queixas, de uma forma acolhedora, oportuniza a construção do vínculo por meio da verbalização do sofrimento e, assim, o reconhecimento da violência (Soares & Lopes, 2018).

Dentre os recursos utilizados no atendimento de mulheres em situação de violência, verificou-se o acolhimento associado ao estabelecimento de vínculo. Essas abordagens exigem um suporte teórico para serem bem-sucedidas. Em outras palavras, o embasamento teórico bem fundamentado é essencial para garantir que práticas como abordagem, escuta qualificada e identificações das violências sejam incluídas nos atendimentos de maneira apropriada, com o intuito de alcançar resultados desejados, incluindo oferta de cuidado, prevenção e reconhecimento das violências, humanização nos atendimentos, orientações e encaminhamentos. No entanto, devido à falta de experiência e a inexistência de conhecimento aprofundado sobre violência de gênero por parte das(os) participantes, esses recursos não foram assertivos nas intervenções realizadas.

Quando a gente cria esse vínculo com paciente, alguns, eles se sentem mais à vontade para poder falar o que está acontecendo pra gente (Miranda).

Como que a gente tenta convencer ou conversar ou acolher, mesmo essa mulher? (Moana).

Que, às vezes você até percebe na fala que tem alguma coisa, aí você tenta extrair aquilo, mas elas as vezes não se abrem (Grey).

O processo de acolhimento e vinculação envolve uma escuta sem julgamento de valores, uma abordagem humanizada que transcende dos aspectos biológicos e inclui características como a empatia e uma compreensão mais ampla das questões sociais envolvidas. Além da necessidade de uma conduta multiprofissional, o vínculo e a escuta qualificada são práticas de cuidado relevantes no enfrentamento das violências contra as mulheres (Soares & Lopes, 2018).

Observou-se que as(os) entrevistadas(os) tinham clareza que o processo de vinculação apresenta um potencial significativo no enfrentamento da violência contra as mulheres, conforme relatou Luca: “. . . E elas vão soltando aos poucos, aí ao longo da conversa, eu tenho que ir puxando, né? Tentando dar mais liberdade para a paciente, para sentir bem, né?”

O cuidado às mulheres em situação de violência na APS, ocorre por meio da interação dos(as) profissionais de saúde com as usuárias, observando identificar e intervir nos casos. No que diz respeito ao reconhecimento ou suspeita de vivência de violência pelas mulheres, destaca-se a importância do estabelecimento de um vínculo entre profissional e usuária. Essa conduta é essencial diante da dificuldade que as mulheres enfrentam ao compartilhar algo tão íntimo, sendo compreendido como um problema de natureza privada (Carneiro et al., 2022). Foi observado que a qualidade da relação entre profissionais de saúde e usuárias da APS em situações de violência era uma estratégia recorrente utilizada pelas(os) participantes.

A humanização no contexto da saúde, infelizmente, foi observada como uma prática pouco frequente entre as(os) participantes. No entanto, verificou-se interesse em adotar uma abordagem mais atenciosa, empática e respeitosa, levando em consideração o contexto social das mulheres e promovendo um ambiente holístico com maior integração. Ainda que a medicalização seja uma forma de lidar com a violência, percebeu-se uma tentativa de investigar as causas subjacentes aos sintomas.

O estabelecimento de vínculo cria um ambiente propício para que as usuárias se sintam confortáveis em expressar os sofrimentos com as(os) profissionais de saúde. Parcela das mulheres que procuram o serviço de saúde em função de estarem vivendo situações de violência, não relatam essa condição nos atendimentos com as(os) participantes, apenas mencionam as consequências das violências.

Nem sempre as violências sofridas pelas mulheres são visíveis, essa questão, por vezes não aparece como demanda, as mulheres não revelam que estão em situação de violência, essa dificuldade está relacionada a alguns como medo e vergonha (Bearzi et al., 2020). Adoecimentos psíquicos, autoextermínio, depressão podem surgir como consequência desse cenário, fazendo com que as mulheres se distanciem do convívio social. Isso, por sua vez, torna mais desafiador o rompimento do ciclo de violência (Carneiro et al., 2021).

Verificou-se que os sofrimentos e adoecimentos mentais nas mulheres em situação de violência são muito comuns no ambiente da APS, uma vez que as queixas das violências não aparecem como queixa principal, chegam delineadas por uma questão de saúde mental como ansiedade, depressão e autoextermínio. Infelizmente, as(os) participantes recorreram aos sintomas e adotaram a abordagem da medicalização como uma forma de lidar com a situação, transformando a violência contra as mulheres em uma questão patológica.

Tanto marcas físicas evidentes quanto sinais sutis de violência, como tristeza, introspecção e ansiedade, podem ser considerados como indícios que levantam suspeitas de violência. Nesse contexto, é fundamental investigar os relacionamentos conjugais das mulheres, buscando a colaboração de outros profissionais da equipe para melhor compreender a situação (Carneiro et al., 2022).

Identificou-se que o fenômeno da violência estava relacionado com as queixas de adoecimentos mentais das usuárias da APS, com base nas narrativas das(os) entrevistadas(os), em virtude de a demanda inicial das mulheres em situação de violências ser os sofrimentos psíquicos. “Geralmente relacionado a saúde mental, geralmente ansiedade ou depressão, tá? Ou o relato de tristeza é que está tendo . . . tô muito ansiosa, muito comum também crise de ansiedade, crise de pânico tá tendo aí” (Luca).

Em uma perspectiva menos frequente para algumas(alguns) participantes, há mulheres em situação de violência que buscam atendimento na APS devido a preocupações relacionadas à saúde física, como o temor de contrair IST. No entanto, elas não mencionam explicitamente as situações de violência e, como resultado, não solicitam ajuda de profissionais de saúde mental devido ao sentimento de vergonha. Como foi percebido na fala da participante, “Maior parte das vezes é para fazer um teste rápido de sorologia, teste de HIV, sífilis e hepatite B e C porque esses elas têm ciência que a gente tem” (Miranda).

Mulheres em situação de violência estão mais suscetíveis a problemas de saúde e a uma menor qualidade de vida. A exposição a essa condição tem sido associada à busca frequente por serviços de saúde devido a lesões e traumas, além de impactar negativamente a saúde mental, como a ocorrência de depressão e ansiedade. Portanto, a violência contra as mulheres representa um desafio para o setor de saúde, em função das consequências na saúde individual e a necessidade de fortalecimento intersetorial para lidar com seus efeitos (Conceição & Madeiro, 2022).

Observou-se que na maioria dos discursos, as(os) participantes suspeitam de casos de violência quando existem evidências visíveis de agressão, como violências físicas. Nesse contexto, as intervenções são direcionadas para a recuperação das usuárias, recorrendo ao uso de medicamentos para tratar as sequelas dos atos violentos. Ademais, notou-se uma hierarquização das formas de violência no cotidiano das UBSs, atribuindo maior gravidade às agressões físicas e as colocando como a forma mais preocupante. Constatou-se uma dificuldade em entender a relevância, a urgência e emergência dos outros tipos de violência. Essas condutas negligenciam o potencial de evolução para um risco de feminicídio.

Mulheres que sofrem violência doméstica e não têm acesso a suporte nas redes comunitárias, no ambiente escolar, nas políticas públicas ou na sociedade estão expostas ao trágico desfecho do feminicídio. Aquelas submetidas a agressões físicas moderadas ou graves buscam instituições ou autoridades quando já não conseguem mais suportar a violência ou quando estão seriamente feridas (Caicedo-Roa & Cordeiro, 2023).

Quando perguntada sobre atendimentos de mulheres em situação de violência, a participante inicialmente disse que “Não é muito comum de chegar... para mim, tá?” (Grey). Contudo, logo em seguida relacionou os adoecimentos mentais e tentativas de autoextermínio com as mulheres em situação de vioência que buscavam ajuda, como expressada na fala “. . . a paciente junto à violência gerou um quadro de ansiedade, né? Tá, tá muito nervosa, né? Ou sei lá, teve até uma tentativa de autoextermínio” (Grey). Observa-se que a entrevistada associou os episódios graves de saúde mental às situações de violências de gênero, o que ressalta a gravidade dessas formas de violências e a procura por ajuda por parte das usuárias nos serviços da APS.

No contexto da APS, é de suma importância que as(os) profissionais exerçam um papel fundamental no cuidado, reconhecimento e abordagem precoce dos casos de violência. Geralmente, a identificação das situações de violência é mais frequente quando há evidências claras de agressão, e, muitas vezes, a abordagem se concentra em aspectos curativos e medicalizantes, especialmente ao lidar com as consequências físicas e sexuais dos atos (Conceição & Madeiro, 2022).

Notou-se que o emprego de medicamentos psicotrópicos é comum nas mulheres que procuram unidades de APS, sendo utilizados como recurso para a superação de sofrimentos e problemas psicossociais. Em muitas situações, esses medicamentos são a principal estratégia de enfrentamento das(dos) profissionais de saúde para pacientes que apresentam queixas relacionadas a adoecimento mental, como evidenciado na afirmação: “Geralmente essas pacientes chegam com crise de ansiedade, é ansiedade ou está com uma depressão, às vezes elas falam assim, ah meu remédio da depressão não está funcionando mais eu vim, trocar. Essa as vezes é a queixa” (Grey).

Observou-se que a formação das(os) participantes está diretamente ligada a forma de atuação. O trabalho na área da saúde envolve uma dimensão subjetiva, sendo essencialmente baseado em relações humanas no processo de saúde, doença e cuidado. Isso requer das(os) profissionais uma formação de qualidade, educação continuada e competências específicas para atender as demandas do mercado de trabalho na área da saúde (Machado & Ximenes, 2018).

A formação dos(as) trabalhadores(as) para o Sistema Único de Saúde (SUS) ainda enfrenta desafios significativos. Um desses desafios é a persistência do modelo flexneriano (biologicista), que continua predominante em grande parte dos currículos, com a formação centrada principalmente na clínica hospitalar e especialidades médicas, em detrimento das práticas comunitárias. Isso resulta na manutenção do paradigma hegemônico da cura, que muitas vezes prevalece sobre abordagens voltadas para a saúde da comunidade. Além disso, profissionais como enfermeiras(os), médicas(os) e odontólogas(os) muitas vezes não recebem uma formação sólida e abrangente voltada para a atuação na APS. Isso dificulta a compreensão, o planejamento e a organização do processo de trabalho nessas áreas, bem como a implementação de projetos terapêuticos humanizados (Machado & Ximenes, 2018).

Com a necessidade de capacitar profissionais mais qualificados para a área da atenção à saúde, contudo, o Brasil se destaca pelas iniciativas de superação da forma tradicional de formação. O país possui um histórico significativo de políticas integradas visando superar o modelo biomédico e individualista, com a implementação da educação estruturada em competências (desenvolvimento para o trabalho em equipe), além de uma maior aproximação entre universidade, serviço de saúde e comunidade (Freire et al, 2019).

Nem sempre a UBS consegue oferecer uma intervenção adequada para as usuárias que estão em situações de violências, o que pode levar a dispersão para outros obstáculos. Essa falta de visibilidade é consequência da limitação em focar apenas nos sintomas e doenças, sem utilizar instrumentos capazes de identificar a causa subjacente. Isso impossibilita o reconhecimento das situações de violência, levando à quebra do vínculo da usuária com o serviço de saúde, além de contribuir para a manutenção do ciclo de violência (Fusquine et al., 2021).

No caso de violências envolvendo menores de idade, foi observado que a notificação ao Conselho Tutelar e o acompanhamento foram estratégias utilizadas. Entretanto, o direito ao aborto não foi mencionado às pacientes menores de idade, uma vez que, mesmo que a experiência sexual tenha sido consentida, quando envolve pessoas com menos de 14 anos de idade, a criança não possui maturidade para dar consentimento, conforme Súmula nº 593 (Superior Tribunal de Justiça, 2017).

No que diz respeito às políticas públicas, a Lei 12.650 (2012), também conhecida como Lei Joana Maranhão, tem o objetivo de auxiliar pessoas que sofreram abusos na infância. Observou-se que, nas práticas rotineiras das UBS, as(os) participantes não possuíam conhecimento sobre essa assistência, resultando na incapacidade de fornecer suporte adequado às usuárias que passaram por violências sexuais na infância.

Ao questionar as(os) participantes sobre o aumento de violências contra as mulheres durante a pandemia de COVID-19, elas(es) sentiram dificuldade em identificar o crescimento das violências ou desconheciam os índices, mas ao longo das entrevistas, foram capazes de relacionar as situações que poderiam propiciar esse aumento, como o isolamento social, a perda do trabalho, as situações de estresse ocasionadas pela disseminação do coronavírus, em conjunto com a presença das crianças em casa devido ao fechamento das escolas e creches.

Durante a crise da COVID-19, a recomendação de "ficar em casa" teve implicações significativas para pessoas, especialmente mulheres que já conviviam com um parceiro abusivo ou controlador. As restrições rígidas de isolamento social dificultaram a busca por ajuda, fuga e as estratégias de enfrentamento para as vítimas sobreviventes. Além disso, essas restrições acabaram beneficiando agressores ao possibilitar o uso de táticas de controle, vigilância e coerção. Contudo, o que ocorreu dentro das residências e, de maneira crítica, nas relações familiares e íntimas, acontecia "atrás de portas fechadas" e longe dos olhos de outras pessoas, no sentido literal (Bradbury-Jones & Isham, 2020, p. 2047).