A maioria dos instrumentos que avaliam a AT tem como base o conceito transteórico de Bordin (1979), contemplando todas ou algumas das dimensões descritas pelo autor (vínculo, objetivos e tarefas). No âmbito da psicoterapia de crianças, alguns instrumentos foram desenvolvidos em contexto internacional para avaliação da AT: o Child’s Perception of Therapeutic Relationship, CPTR (Kendall, 1994), a Therapeutic Alliance Quality Scale - TAQS (Hurley et al., 2013), o Working Alliance Inventory - Child and Adolescents, WAI-CA (Figueiredo et al., 2016) e o Children’s Alliance Questionnaire CAQ (Roest et al., 2016). Esses instrumentos avaliam a AT da perspectiva da criança. Já a Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale, VTAS (Shelef & Diamond, 2008), analisa a AT da perspectiva do terapeuta, enquanto a Therapeutic Alliance Scale for Children, TASC (Shirk & Saiz, 1992) toma a perspectiva de ambos, criança e terapeuta. A Child Psychotherapy Process Scales - CPPS (Estrada & Russell, 1999) assume a visão de um observador externo para análise da AT.

Para McLeod e Weisz (2005), uma questão importante é a perspectiva sob a qual a avaliação da AT é realizada: da criança, do terapeuta ou de um observador externo. As medidas de autorrelato avaliam de forma direta os envolvidos na terapia, criança e terapeuta. Porém, pode haver limitações quanto à habilidade da criança de relatar sua experiência sobre a relação terapêutica (Shirk & Saiz, 1992). Para McLeod e Weisz, as medidas fornecidas por um observador externo são menos suscetíveis aos vieses, razão pela qual desenvolveram a Therapy Process Observational Coding System for Child Psychotherapy - Alliance Scale, TPOCS-A, objeto deste estudo. A TPOCS-A é um sistema detalhado de codificação observacional da AT entre a criança e o terapeuta. Composta por duas subescalas que avaliam vínculo e tarefas terapêuticas, foi desenvolvida tomando como referência uma extensa literatura sobre o processo terapêutico com crianças e alguns instrumentos já existentes como o CPTR, a TASC, o CPPS e a VTAS, assim visando superar limitações no exame da associação entre a aliança e o resultado na psicoterapia de crianças.

Uma vez que a criança não vem sozinha para psicoterapia, sendo em geral trazida pelos pais, e pode não concordar com a visão desses sobre os problemas, os psicoterapeutas são desafiados a construir uma aliança com ambos. A manutenção e o bom termo de uma psicoterapia com crianças dependem de uma boa aliança do terapeuta tanto com a criança quanto com os pais. Além disso, a maioria das medidas da AT com crianças se apoiam em instrumentos de autorrelato da criança, do terapeuta ou dos pais, sendo altamente desejável que se possa contar com medidas baseadas em observação direta da relação terapêutica, respondidas por observadores externos.

A TPOCS-A difere de instrumentos prévios, na medida em que: (i) focaliza cada um dos principais atores envolvidos no processo terapêutico da criança, isto é, a própria criança e os seus pais (ela possui duas formas, uma para avaliar a aliança entre o terapeuta e a criança e uma outra forma para avaliar a aliança entre o terapeuta e os pais); (ii) avalia a aliança em duas dimensões, quais sejam, o vínculo e a tarefa; e (iii) é baseada na codificação de um observador a respeito de sessões do tratamento. O observador poderá ser um clínico com experiência em psicoterapia de crianças e/ou um pesquisador treinado para uso do instrumento, que conta com Manual detalhado para sua aplicação.

As propriedades psicométricas da TPOCS-A têm sido descritas em diversos estudos. McLeod e Weisz (2005) examinaram a confiabilidade interavaliadores, a consistência interna e a validade convergente da TPOCS-A num estudo que analisou a psicoterapia de 22 crianças (M = 10,3 anos, DP = 1,83), atendidas em cinco clínicas comunitárias da Califórnia, EUA. A confiabilidade interavaliadores, medida pelo índice de correlação intraclasse (ICC), foi aceitável (M = 0,59, DP = 0,10) para a escala global, variando de 0,40 a 0,75 no nível dos itens. A consistência interna foi considerada aceitável para toda a amostra (α = 0,95), assim como para a aliança inicial (média das duas primeiras sessões; α = 0,93) e ao final dos tratamentos (média das duas últimas sessões; α = 0,91). A validade convergente foi examinada em relação aos resultados obtidos com a TASC (Shirk & Saiz, 1992) na mesma amostra, resultando numa correlação de 0,53 (p < 0,02) para a escala global. Na dimensão “vínculo” a correlação entre a TPOCS-A e a TASC foi de 0,51 (p < 0,02) e na dimensão “tarefas” foi de 0,66 (p < 0,01).

Estudos posteriores também reportaram propriedades psicométricas satisfatórias da TPOCS-A. Chiu et al. (2009) analisaram 123 sessões do tratamento de crianças de seis a 13 anos com transtornos de ansiedade. Identificaram que o ICC nessas sessões variou de 0,49 a 0,85 (M = 0,71, DP = 0,13). A consistência interna na fase inicial dos tratamentos foi α = 0,92 e ao final α = 0,91. Na mesma direção, Langer et al. (2011) relataram consistência interna de 0,91 e ICC de 0,80 da TPOCS-A, em estudo que analisou se tratamentos manualizados prejudicam a AT.

A estrutura fatorial da TPOCS-A foi analisada por Fjermestad et al. (2012), numa amostra de 52 crianças e adolescentes, entre oito e 15 anos de idade (M = 12,43, DP = 2,23), diagnosticados com transtorno de ansiedade. Foi realizada uma análise fatorial exploratória baseada no método de estimação do eixo principal para examinar a estrutura dos nove itens da TPOCS-A. Foi utilizada a rotação Promax, na expectativa de que, caso surgisse mais de um fator, eles estariam correlacionados. A análise inicial produziu dois fatores altamente correlacionados que cumulativamente representaram 71,76% da variância, com uma queda substancial do primeiro para o segundo fator (62,19% vs. 9,57%). Sete itens tiveram cargas acima de 0,30 no fator 1 e três itens tiveram cargas acima de 0,30 no fator 2. Um item (''não cumprir as tarefas terapêuticas'') teve carga cruzada em ambos os fatores. Todos os cinco itens da TPOCS-A formulados positivamente tiveram cargas mais altas no Fator 1, enquanto apenas três dos quatro itens TPOCS-A formulados negativamente tiveram maior pontuação no fator 2. Como resultado, a solução de dois fatores foi difícil de interpretar teoricamente, não sendo consistente com a literatura. Já a solução de um fator foi responsável por 64,86% da variância total e produziu cargas de itens adequadas que variaram de 0,44 a 0,87, indicando, segundo os autores, que cada item era pelo menos moderadamente representativo do construto aliança. Os autores constataram que a solução unifatorial forneceu o único resultado interpretável de uma perspectiva teórica, concluindo que a TPOCS-A é melhor caracterizada por uma solução unifatorial.

Quanto à tradução da TPOCS-A para outros idiomas, Liber et al. (2007) adaptaram a escala para o holandês. Esses autores examinaram as propriedades psicométricas da TPOCS-A numa amostra de 31 crianças e adolescentes com transtornos de ansiedade e 50 pais que participaram de um programa de tratamento cognitivo-comportamental. A idade das crianças variou de oito a 16 anos (M = 11,74, DP = 2,30). A confiabilidade interavaliadores reportada pelos autores foi excelente no nível da escala (0,81), e boa no nível dos itens, variando de 0,42 a 0,59 (M = 0,48, DP = 0,06). A consistência interna total da escala foi α = 0,92, enquanto a medida no início dos tratamentos foi α = 0,83 e ao final α = 0,81.

Para McLeod e Weisz (2005), a TPOCS-A possui características que asseguram seu potencial para preencher uma importante lacuna no campo de estudos de processo da psicoterapia de crianças. A participação de observadores externos possibilita uma avaliação objetiva e não reativa do relacionamento terapeuta-paciente, oferecendo, dessa forma, mais um recurso para a elucidação do que funciona e como funciona no atendimento psicológico de crianças. Partindo dessas premissas, o objetivo deste estudo foi realizar a adaptação transcultural da TPOCS-A para o Português Brasileiro e avaliar sua confiabilidade e evidências de validade da versão adaptada.

Um grupo de sete psicólogos, com formação em psicoterapia psicodinâmica, colaborou no estudo, na qualidade de um comitê de experts, convidado para analisar e discutir a clareza e pertinência da escala. Seis integrantes desse grupo eram do sexo feminino e um do sexo masculino. O tempo de experiência clínica variou de dois a 35 anos (M = 10,71 anos; DP = 11,53).

Um grupo de seis avaliadores, composto por estudantes dos últimos semestres do curso de Psicologia e por psicólogos formados também participou do estudo, avaliando as sessões de psicoterapia com base na TPOCS-A. Cinco eram do sexo feminino e um do sexo masculino.

O estudo piloto envolveu a análise de um banco de dados composto pelos videotapes de quatro psicoterapias de crianças em idade escolar. Essas psicoterapias ocorreram em settings naturalísticos e somam, no total, 407 sessões. Três meninos (Antônio, Pedro e Walter; pseudônimos) e uma menina (Alice; pseudônimo) foram atendidos por três psicoterapeutas com reconhecida competência atestada pelo tempo de experiência, formação em psicoterapia psicanalítica de crianças e reconhecimento pelos pares. Mediante a concordância das terapeutas, dos pais e das crianças, as sessões foram filmadas para análises posteriores. Essas psicoterapias tiveram a duração de 40, 58, 151 e 158 sessões, cada uma.

Therapeutic Process Observational Coding System for Child Psychotherapy -Alliance Scale - TPOCS-A

A escala possui duas formas, uma que avalia a aliança terapeuta-criança e outra que avalia a aliança terapeuta-pais (McLeod & Weisz, 2005). Nesse estudo, foi adaptada e validada a forma que focaliza a AT entre o terapeuta e a criança.

A TPOCS-A tem como base a codificação feita por observadores externos de videotapes de sessões de psicoterapia de crianças e vem acompanhada por um Manual com instruções e exemplos detalhados dessa codificação para, assim, classificar as sessões de maneira eficiente, padronizada e confiável (McLeod, 2010). Contempla duas dimensões, a do “vínculo”, que diz respeito aos aspectos afetivos da relação terapeuta-paciente e a da “tarefa”, que diz respeito à participação e engajamento do paciente nas atividades da terapia, tais como na brincadeira, no jogo, na discussão de sentimentos, pensamentos etc.

A subescala do “vínculo” é composta por seis itens que são avaliados de acordo com uma escala Likert de 0 a 5 (0 - de modo algum e 5 - bastante). A subescala “tarefas terapêuticas” é composta por três itens que são avaliados de acordo com a mesma escala Likert (McLeod, 2010).

Child Psychotherapy Q-Set - CPQ

Procedimento que visa à análise do processo terapêutico com crianças de 3 a 13 anos de idade (Ramires & Schneider, 2016; Schneider & Jones, 2012). O instrumento é composto por 100 itens contendo, cada um, uma declaração que descreve uma característica importante do processo terapêutico e que representam: (i) atitudes da criança; (ii) ações e atitudes do terapeuta; e (iii) a natureza da interação da díade. Esses itens recebem uma pontuação de um a nove, de acordo com o quanto foram característicos da sessão sob análise, havendo um número limite de itens em cada posição, numa distribuição forçada. Um manual de codificação oferece definições claras e exemplos de cada item, refletindo características que podem ser identificadas usando videotapes das sessões. O CPQ foi adaptado para o Português brasileiro (Ramires & Schneider, 2016) e tem sido utilizado em estudos nacionais e internacionais. Sua validade discriminante foi demonstrada, assim como a fidedignidade interavaliadores (Goodman & Athey-Lloyd, 2011; Goodman et al., 2016; Schmidt et al., 2018). Nove itens do CPQ foram selecionados para utilização neste estudo, com base na literatura sobre AT e numa análise de conteúdo, por avaliarem características da AT. O CPQ foi utilizado para análise da validade convergente da TPOCS-A.

Para tradução e adaptação da TPOCS-A, foram percorridas quatro etapas, conforme recomendado por Borsa et al. (2012). Na primeira etapa, dois tradutores fluentes no idioma de origem traduziram a escala, de modo independente, para o Português Brasileiro. Na segunda etapa, as traduções foram comparadas pelas autoras do presente estudo, avaliando cada questão de acordo com a equivalência semântica, idiomática, experiencial e conceitual (Borsa et al., 2012). A versão sintetizada foi então analisada pelo comitê de experts. Na terceira etapa, foi realizada a tradução reversa para o idioma de origem (back translation) por dois tradutores nativos no idioma alvo, fluentes e proficientes no idioma de origem do instrumento, o Inglês. A síntese das versões retrotraduzidas foi obtida por consenso e a versão final foi submetida à avaliação do autor da TPOCS-A, tendo sido aprovada.

Na quarta etapa, a versão final da TPOCS-A foi aplicada ao videotape de 204 sessões de psicoterapia de crianças. Uma a cada duas sessões de cada um dos tratamentos descritos acima foi analisada, todas as sessões ímpares. Em 183 sessões, as análises foram feitas por dois juízes independentes, por sessão. Essa etapa consistiu no estudo piloto e incluiu o grupo de seis avaliadores. Os pares de juízes foram intercambiáveis, e a distribuição das sessões entre eles foi aleatória. Esses juízes não possuíam informações sobre os processos terapêuticos. As análises deveriam atingir um ICC de pelo menos 0,70 (Koo & Li, 2016). O grupo de juízes foi treinado pela orientadora deste estudo, que possui experiência de mais de 35 anos em psicoterapia de crianças. O treinamento consistiu na leitura e análise do instrumento, do manual, análise de cinco sessões em grupo, com discussão de cada pontuação atribuída, e análise individual de cinco sessões, com ICC de pelo menos 0,70.

Para identificar evidências de validade da TPOCS-A, foram realizadas análises de fidedignidade do avaliador, com base no teste de correlações intraclasse (Zanon & Hauck, 2015), e análises de validade, buscando identificar evidências baseadas na estrutura interna, calculadas com base em análise fatorial e análise de consistência interna (Coeficiente Alpha de Cronbach) (Pacico et al., 2015). Foram também analisadas evidências baseadas nas relações com outras variáveis (validade convergente).

Para avaliar a adequação da matriz de correlações para realização da análise fatorial exploratória, foram realizados os testes Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett. O teste de Bartlett confirmou a adequação da base de dados para redução, indicando o resultado de p < 0,0001. O KMO foi 0,892, confirmando a fatorabilidade da matriz de correlações. O método de extração utilizado foi o de análise de componente principal. Uma vez que não havia base teórica para o pressuposto de ortogonalidade (independência entre os fatores), a análise fatorial exploratória adotou o método de rotações oblíquas (Oblimin direto). Para retenção de fatores adotou-se o critério do eigenvalue > 1,0.

Para identificar evidências baseadas nas relações com outras variáveis (validade convergente), os resultados obtidos com a TPOCS-A foram correlacionados com os resultados obtidos nas mesmas sessões com os nove itens do CPQ (Pacico et al., 2015). Os itens do CPQ utilizados relacionados ao vínculo foram: Item 1 - A criança expressa sentimentos negativos (ex. crítica, hostilidade) em direção ao terapeuta (vs. expressa aprovação ou admiração); Item 20 - A criança é provocadora; desafia as regras e limites da sessão; Item 41 - A criança não se sente compreendida pelo terapeuta; Item 44 - A criança se sente cautelosa ou desconfiada (vs. confiante e segura); Item 49 - A criança transmite ou expressa sentimentos confusos ou conflituosos sobre o terapeuta; Item 64 - A criança inclui o terapeuta no jogo. Os itens do CPQ relacionados às atividades terapêuticas foram: Item 23 - A sessão terapêutica tem um tema ou foco específico; Item 58 - A criança parece relutante em examinar pensamentos, reações ou motivações relacionadas aos problemas; Item 88 - O material da sessão é significativo em relação aos conflitos da criança. As codificações das sessões de acordo com o CPQ já haviam sido previamente realizadas em estudo anterior, e compunham o banco de dados analisados no presente estudo. Uma vez que os pressupostos de normalidade não foram atendidos, foi utilizado o teste de correlação de Spearman. Todas as análises foram realizadas utilizando o programa estatístico SPSS, versão 23.0.

O estudo que deu origem ao banco de dados foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da universidade (Parecer CAAE número 02873112.8.0000.5344). Todos os participantes, incluindo as terapeutas, as crianças e seus pais estavam cientes e concordaram com o armazenamento das sessões no banco de dados e sua utilização para estudos futuros sobre psicoterapia, resguardadas todas as condições de sigilo e confidencialidade.

Na tradução do instrumento, dos nove itens, cinco foram ajustados para assegurar a equivalência semântica. Posteriormente, com base na análise do comitê de experts, dois termos foram ajustados, visando a preservar sua equivalência experiencial. O termo “client”, traduzido inicialmente como “cliente”, foi substituído por “paciente”, considerado mais abrangente em nosso contexto, já que “cliente” é mais utilizado por terapeutas da abordagem cognitivo-comportamental. Da mesma forma, a expressão “tarefas terapêuticas” (therapeutic tasks no original) gerou dúvidas no comitê de experts, por não representar as atividades das sessões de diferentes abordagens teóricas. Consequentemente, optou-se por adotar “atividades/tarefas terapêuticas”, contemplando desta forma um espectro mais amplo de ações na sessão, e pelo fato de a expressão “atividades” ser utilizada no manual do instrumento elaborado pelos autores, na explicação dos itens.

De modo geral, os especialistas consideraram a TPOCS-A precisa e seus itens pertinentes para avaliação da AT, endossando-a como um instrumento válido para análise dessa dimensão do processo terapêutico de crianças. A versão final dos itens foi formulada da seguinte forma:

Parte I - Vínculo: R1. Em que medida o paciente indicou que ele/ela experimenta o terapeuta como compreensivo e/ou suportivo? R2. Em que medida o paciente agiu de maneira hostil, crítica ou defensiva em direção ao terapeuta? R3. Em que medida o paciente demonstrou afeto positivo em relação ao terapeuta? R4. Em que medida o paciente compartilhou sua experiência com o terapeuta? R5. Em que medida o paciente pareceu desconfortável quando interagindo com o terapeuta? R6. Em que medida o terapeuta e o paciente pareceram ansiosos ou desconfortáveis interagindo um com o outro?

Parte II - Tarefas terapêuticas: R1. Em que medida o paciente utilizou as atividades/tarefas terapêuticas para produzir mudanças fora da sessão? R2. Em que medida o paciente não cumpriu atividades/tarefas terapêuticas? R3. Em que medida o terapeuta e o paciente trabalharam juntos igualmente nas atividades/tarefas terapêuticas?