Esta pesquisa é um estudo descritivo com delineamento de série temporal, o qual objetivou comparar a sintomatologia das crianças pré e pós- intervenção com o TRI Clínico, ao final de cada etapa e após um mês do término do protocolo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), bem como registrado na Plataforma Brasil (CAAE: 40658214.6.0000.5336). Com todos os participantes foram utilizados o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e o termo de assentimento livre e esclarecido (TALE), seguindo as normas vigentes para pesquisas envolvendo seres humanos (Ministério da Saúde, 2012).

Foram realizadas 40 entrevistas de triagem, entretanto, ao identificar fatores de inclusão e exclusão, 22 crianças foram incluídas no processo psicoterapêutico e apenas 19 (86.4%) aderiram e concluíram o protocolo TRI Clínico. Para avaliação de follow-up, retornaram à avaliação 54,5% (n=12) das crianças. Os participantes excluídos não ingressaram no estudo em razão dos seguintes critérios: a) ausência de sintomatologia clínica (n=9); b) uso de medicação antidepressiva (n=1); c) TDAH sem uso de medicação (n=2); d) QI limítrofe (n=2); e) não alfabetização (n=2); f) TEPT (n=1); e g) psicoterapia no momento da triagem (n=1).

No que se refere ao perfil sociodemográfico e escolar dos 19 participantes do estudo, a Tabela 2 descreve as principais características da amostra. A média de idade das crianças foi de 9,63 ±1,49 anos. A maioria (n=13) obteve a classificação C (1 e 2), segundo o CCEB.

Tabela 2

Variável	n=19	(%)
Gênero
Masculino	13	(68,4)
Feminino	6	(31,6)
Cor de pele
Branco	13	(68,4)
Negro	6	(31,6)
Repetiu de série
Não	15	(78,9)
Dificuldade de aprendizagem
Sim	10	(52,6)
Sintomatologias apresentadas na triagem
Depressão	10	(52,6)
Ansiedade	9	(47,4)
Ansiedade e Depressão	1	(5,3)

A maioria dos meninos apresentou o sintoma depressivo como principal (n=7), enquanto para as meninas houve homogeneidade de sintomas depressivos (n=3) e ansiosos (n=3). O CBCL indicou problemas internalizantes em nível clínico, bem como sintomatologia ansiosa e depressiva. Os resultados estão descritos na Tabela 3.

Tabela 3

Escore CBCL	Mínimo	Máximo	Média	Desvio-padrão
Ansiedade e Depressão	59,00	92,00	69,10**	8,47
Isolamento e Depressão	50,00	90,00	65,02*	12,31
Problemas Somáticos	53,00	76,00	62,82	8,15
Problemas Sociais	51,00	85,00	63,47	9,13
Problemas de Pensamento	51,00	80,00	62,00	9,45
Problemas de Atenção	52,00	83,00	65,29*	8,37
Violação de Regras	50,00	78,00	57,82	7,33
Comportamento Agressivo	50,00	79,00	63,64	7,35
Problemas Internalizantes	60,00	89,00	68,70**	7,69
Problemas Externalizantes	43,00	78,00	61,82*	8,18
Total de Problemas	58,00	79,00	67,58**	5,89
Escolaridade	24,00	55,00	38,17	9,05

Nota. *Score limítrofe. **Score clínico. CBCL = Child Behavior Checklist (Achenbach & Rescorla, 1991).

Os responsáveis apresentaram média de idade de 37,79 (DP=6,63) para mães e 40,6 (DP=7,35) para pais, 78,9% (n=15) estavam divorciados. A maior prevalência de acompanhantes esteve entre as mães, 89,5% (n=17). Quando foi questionado aos pais sobre o rendimento escolar dos filhos, em uma escala entre 0 e 10, sendo 0 baixo rendimento e 10 alto rendimento, 84,2% (n=16) os classificaram entre 6 e 10. Entretanto, 52,6% (n=10) apontaram que seus filhos possuíam dificuldades de aprendizagem. Ao avaliar a inteligência dos participantes, obteve-se uma média de QI correspondente a 108,74 (DP=16,36), classificado como médio. Quando se avaliou a presença de sintomas de transtornos mentais na família das crianças estudadas, 73,7% (n=14) dos responsáveis afirmaram haver ao menos um familiar com sintomas, sendo a mais prevalente depressão.

O teste não-paramétrico de Wilcoxon intragrupo apontou que há diferença entre a triagem e a pós-intervenção imediata em cada variável sintomatológica estudada a partir dos instrumentos SCARED (p<0.001) e CDI (p<0.001). Já os resultados da ANOVA de medidas repetidas indicou que houve diferenças estatisticamente significativas com grande poder de efeito entre os cinco momentos avaliados, tanto nos sintomas de ansiedade (F(4,44)12.58, p<0.001, η²=0.53), medida pelo SCARED, quanto em relação à depressão (F(4,44)13.84, p<0.001, η²=0.56), avaliada pelo CDI.

A Figura 2 ilustra as diferenças de médias do teste Post Hoc. Observou-se que os sintomas de ansiedade obtiveram a principal diferença de média (M=10.33; DP=2.25; p=0.008) depois da primeira parte da intervenção, ou seja, após a etapa do trabalho com as emoções. Ao final da intervenção, na avaliação pós-intervenção imediata, os resultados também foram estatisticamente significativos para essa sintomatologia (M=15.91; DP=3.80; p=0.01), bem como nas medidas de follow-up (M=18.83; DP=2.93; p<0.001), quando ambas as médias foram comparadas à triagem.

No que se refere aos sintomas depressivos, a principal diferença de média (M=3.33; DP=0.95; p=0.05) esteve entre o tempo dois e após avaliação, ou seja, logo em seguida ao trabalho com estratégias comportamentais, última etapa do protocolo TRI. Assim como observado nos sintomas ansiosos, os resultados também foram significativos nas medidas pós-intervenção imediata (M=7.58; DP=1.43; p=0.003) e follow-up (M=7.83; DP=1.31; p<0.001), quando ambas as médias foram comparadas à triagem

Figura 2

Por se tratar de um critério de inclusão, no início da intervenção 100% (n=19) da amostra apresentava algum sintoma clínico. Em cada avaliação, porém, a intensidade dos sintomas foi reduzida. Após a etapa T (trabalhe suas emoções), 21,1% (n=4) dos participantes seguiram com níveis clínicos, e depois da etapa R (recicle seus pensamentos) esta prevalência foi reduzida para 15,7% (n=3).

Ao término do protocolo, apenas um participante apresentava nível clínico de ansiedade, o qual ingressou no estudo com sintomas de ansiedade de separação, e, ao final, precisou afastar-se da cuidadora em razão da hospitalização sofrida por ela. Assim, compreende-se que este afastamento pode ser considerado um estressor, o que pode ter interferido na piora sintomatológica, visto que, na etapa anterior, a criança já se encontrava com níveis não clínicos de sintomas e, na medida de follow-up retornou à classificação não clínica. Os demais participantes finalizaram o processo com níveis não clínicos de sintomatologia, e entre aqueles que retornaram para follow-up, todos permaneciam em remissão de sintomas ansiosos e depressivos.

O objetivo deste estudo consistiu em avaliar as evidências de efetividade do protocolo TRI para reduzir sintomas clínicos depressivos e ansiosos. Tratou-se de verificar se para o grupo de sujeitos da amostra estudada a intervenção orientada por este protocolo contribuiu para a remissão sintomatológica. Quando comparada às medidas inicialmente apresentadas na triagem, os resultados estatísticos sugerem que a TRI colaborou significativamente para a redução dos sintomas.

Verificou-se a presença de alto nível de adesão ao tratamento, ocorrendo poucas perdas ao longo dos três meses de intervenção, o que difere daquilo que comumente se observa em estudos longitudinais com populações semelhantes e adultos jovens (Walkup et al., 2008; Zancan et al., 2022). No entanto, resultados semelhantes foram encontrados em um estudo que também trabalhou com crianças ansiosas e depressivas juntamente com seus pais, apresentando alta prevalência de adesão de ambos os grupos (Martinsen et al., 2016). Devido a esta aproximação, existe a hipótese de que o perfil dos pacientes com sintomas internalizantes pode estar relacionado à melhor adesão. Também é possível salientar que o modelo lúdico de trabalho desenvolvido possa ter relação com a retenção dessa amostra.

Quanto às perdas observadas para as medidas de seguimento, os resultados corroboraram com o que já havia sido descrito em outros estudos longitudinais: quando são realizadas medidas de follow-up, observa-se uma redução do número de participantes (Costa et al., 2017; Pavoski et al., 2018; Zambon et al., 2008).

Ao comparar os participantes deste estudo com a população infantil geral, percebe-se que ela se comporta, em parte, de modo diferente. A literatura aponta, que entre a ansiedade e a depressão, a maior prevalência está nos transtornos de ansiedade (Cummings et al., 2014; Polanczyk et al., 2015). Isto diverge do que foi observado aqui, uma vez que o maior índice esteve em relação aos sintomas depressivos. Todavia, ao analisar a amostra por sexo, encontra-se que a maioria foi composta pelo sexo masculino, o que pode justificar a sintomatologia depressiva como principal nesse estudo. De forma similar, estudos anteriores destacaram que embora a depressão tenha um predomínio em mulheres, ao considerar a infância o mesmo não ocorre, visto que existem taxas maiores deste sintoma no sexo masculino (Deluca et al., 2018; Thiengo et al., 2014).

No que diz respeito aos dados sociodemográficos, observa-se um perfil de crianças com pais separados, bem como algum nível de vulnerabilidade socioeconômica, ambos fatores de risco para ocorrência de transtornos mentais na infância (Pérez-Marfil et al., 2020; Pietikäinen et al., 2020). Este perfil se aproxima daquele descrito na literatura, no qual os transtornos mentais possuem causas multifatoriais que vão desde questões genéticas até estressores ambientais (APA, 2014; Black et al., 2017; Thiengo et al., 2014). Supõe-se que estas questões supracitadas referentes ao ambiente podem ter agido como fatores de vulnerabilidade também neste grupo de crianças.

Em relação às características familiares, percebe-se pais com idade superior às mães, além de maior prevalência materna como responsável principal no tratamento. Observou-se histórico familiar de transtornos mentais, achado que corrobora com a literatura prévia. Outras pesquisas já destacaram que a presença de psicopatologia nos pais pode ser um preditivo para desenvolvimento de problemas internalizantes nas crianças (Heinen et al., 2020; Pietikäinen et al., 2020; Thiengo et al., 2014). Cabe destacar, aqui, o quanto o ambiente e as relações parentais são capazes de influenciar positiva ou negativamente a saúde mental das crianças, o que reforça a relevância da busca por atendimento ainda no início dos sintomas, a fim de evitar sua progressão. Ademais, a inserção dos responsáveis no processo psicoterapêutico apresenta-se como fator primordial, podendo potencializar o alcance dos objetivos.

Embora a presença de dificuldades escolares seja descrita pelos responsáveis, a grande maioria não apresentava reprovação ou níveis clínicos de problemas escolares no CBCL, inclusive os mesmos responsáveis classificaram o rendimento destes entre 0 e 10. Os participantes foram avaliados com média de QI médio, o que indica capacidades cognitivas preservadas. Assim, levando em consideração que a sintomatologia pode afetar o desempenho acadêmico (Corcoran et al., 2018), é possível que as dificuldades escolares referidas pelos responsáveis estivessem presentes devido a questões emocionais. Em alguma medida, os responsáveis percebem as dificuldades das crianças, tendo em vista os resultados classificados como clínicos para problemas internalizantes apresentados pelo CBCL. Entretanto, parece não haver uma completa compreensão ou conhecimento por parte deles sobre os prejuízos sociais e cognitivos da amostra, visto que estes foram classificados como não clínicos pelo instrumento.

Esta discrepância entre os resultados pode se associar a dificuldades em expressar ou compreender estados emocionais e pensamentos que crianças com sintomatologia internalizante podem apresentar, as quais muitas vezes não compreendem suas emoções, assim como não apresentam habilidades para enfrentá-las (Orti & Bolsoni-Silva, 2017). Sugere-se que uma dinâmica como esta pode estar relacionada a busca tardia por tratamento na infância na presença de transtornos mentais, tendo em vista a dificuldade de percepção, compreensão ou comunicação da família, responsáveis e escola com a criança.

Quanto ao acompanhamento dos sintomas de depressão e ansiedade ao longo da intervenção, o resultado do teste de Wilcoxon apontou uma diferença significativa entre a entrevista de triagem e as medidas da pós-intervenção imediata. Nas ANOVAS, observa-se que as medidas dessas variáveis também obtiveram valores que diferem entre si, incluindo a medida de follow-up, a qual obteve grande poder de efeito. Os resultados sugerem que houve remissão sintomatológica clínica ao longo dos três meses de intervenção, ganhos estes que se mantiveram depois de um mês do término da mesma.

Em relação ao sintoma de ansiedade, a principal diferença de média no teste Post Hoc ocorreu após a etapa das emoções. O trabalho de regulação emocional tem sido muito pesquisado, estudos anteriores indicaram a eficácia no tratamento de diversas psicopatologias (Domitrovich et al., 2017; Vasco, 2013). A desregulação emocional na ansiedade pode trazer consequências como: 1) baixa compreensão e aceitação emocional; 2) maior intensidade em reações emocionais negativas; e 3) menor capacidade de nomear e descrever as emoções (APA, 2014; Caminha et al., 2017; Gormez & Stallard, 2017).

No Post Hoc das avaliações com o instrumento CDI, percebeu-se que a principal redução de média ocorreu após o trabalho com estratégias comportamentais. É possível entender este dado a partir das descrições feitas pela literatura sobre a utilização de ativação comportamental com pacientes deprimidos, cujos achados se mostram semelhantes utilizando estratégias cognitivas e medicamentosas (Dimidjian et al., 2016). Entretanto, cabe destacar também a importante diferença de média depois do trabalho com regulação emocional, primeira etapa do protocolo, a que se semelha ao observado nos sintomas de ansiedade.

De modo geral, os resultados apresentados pelas ANOVAS auxiliaram na compreensão de que houve remissão significativa de sintomas após a intervenção, bem como manutenção dessa sintomatologia não clínica depois de um mês. Devido à ausência de um grupo controle e medidas repetidas ao longo do tempo em sujeitos que não estavam recebendo a intervenção, assume-se uma postura conservadora ao não indicar ter sido apenas o protocolo TRI o responsável por essa modificação. Apenas formulamos a hipótese de que, ao longo da intervenção, alguma variável - podendo ser a terapia de regulação infantil - interferiu na melhora sintomatológica da amostra.

O uso de protocolos terapêuticos baseados na teoria cognitivo-comportamental na infância é mundialmente estudado (Kendall, 1994; Kendall et al., 1997; Kendall et al., 2008; Pavoski et al., 2018), existindo resultados semelhantes aos encontrados neste estudo, sobretudo quanto a redução de sintomas ansiosos e depressivos. Entretanto, há poucos protocolos desenvolvidos no contexto brasileiro e, consequentemente, poucas publicações que avaliam evidências sobre esses protocolos (Antoniutti et al., 2019; Justo et al., 2017). Os dados desta pesquisa com a TRI indicam o potencial para que este possa se tornar um protocolo referência no Brasil, haja vista sua construção de acordo com a cultura do país, podendo auxiliar serviços e profissionais da psicologia no exercício de suas funções.

A medida de seguimento traz importantes resultados, pois aponta que os ganhos obtidos ao longo da intervenção foram mantidos mesmo quando esta não estava mais presente. Uma vez que o objetivo de intervenções psicoterapêuticas consiste em tratar e manter os resultados, a TRI se destaca novamente, aproximando-se de outros protocolos terapêuticos mundialmente pesquisados que também contribuíram para a manutenção da redução sintomatológica das amostras (Antoniutti et al., 2019; Barrett et al., 2006).

Em comparação com os demais protocolos terapêuticos infantis, a TRI possui como principal diferencial as estratégias de regulação emocional, visto que esta etapa se destacou pela redução sintomatológica tanto para ansiedade quanto para depressão. Embora instrumentos terapêuticos conhecidos trabalhem com a identificação e nomeação das emoções, a TRI se propõe a ir além, capacitando as crianças para discriminar intensidade e disponibilizar recursos para quantificá-las e modificar a maneira como as expressam. Com os resultados e evidências obtidas sobre o trabalho emocional, o qual foi realizado na primeira etapa do protocolo, sugere-se que este pode ser um foco central para intervenções de maior brevidade ou únicas, devido ao impacto que podem ter sobre as psicopatologias da infância.

Este estudo se propôs a avaliar a efetividade do protocolo Clínico TRI quando aplicado a crianças com sintomas depressivos e ansiosos, acompanhando a modificação de sua intensidade ao longo do tempo. A partir dos dados obtidos, percebe-se um padrão significativo de redução da sintomatologia do grupo de participantes, obtendo redução estatisticamente significativa ao final da intervenção e em medida de follow-up nas medidas de ansiedade e depressão. Foi observado importante impacto da intervenção após o trabalho com regulação emocional nos níveis de ansiedade. Nos índices de depressão, também se notou impacto no trabalho com as emoções, mas a principal modificação ocorreu após as intervenções comportamentais.

O presente estudo apresentou algumas limitações. A primeira delas diz respeito ao pequeno número de participantes, o que impossibilitou análises mais robustas. Somado a isto, a ausência de um grupo controle impossibilitou afirmar que os resultados apresentados se devem exclusivamente à intervenção, uma vez que a amostra não foi randomizada e não houve acompanhamento das crianças que não receberam o protocolo TRI Clínico ao longo dos três meses. Além disso, o follow-up não ocorreu por mais de um mês após a intervenção para avaliar a manutenção dos resultados nos participantes do follow-up. Outro fator a ser considerado são os diferentes terapeutas colaboradores desta pesquisa, totalizando sete entre psicólogos formados e estudantes no último ano de graduação. Embora tenhamos realizado um treinamento cuidadoso para uniformizar o trabalho em cada sessão, sabe-se que o estilo de cada terapeuta e as diversas formações podem ter interferido nos resultados finais aqui apresentados.

Como sugestões para estudos futuros, salienta-se a necessidade de ensaios clínicos randomizados, capazes de potencializar os resultados da presente pesquisa. Ademais, estudos envolvendo outros estados do Brasil, com populações e culturas diversas, poderiam revelar se o protocolo TRI Clínico é de aplicação viável em outras regiões para além daquela em que foi desenvolvida. Destaca-se a importância do seguimento de pesquisas que busquem uma psicologia baseada em evidências, capaz de colaborar acerca do aperfeiçoamento profissional.

Apesar das limitações, a TRI fornece contribuições iniciais sobre a aceitação da intervenção com boa adesão e mudança na sintomatologia ansiosa e depressiva em crianças. Assim, compreende-se que a terapia de regulação infantil, aplicada em sua versão compacta composta por 12 sessões semanais, apresentou resultados empíricos de efetividade para esta amostra, agindo como importante ferramenta clínica. Esse artigo é relevante e contribui para a lacuna científica de intervenções com o público infantil no contexto clínico e público, a partir de um protocolo brasileiro. Ademais, com estes resultados, apresenta-se aos profissionais uma possibilidade de intervenção breve para o tratamento de sintomas ansiosos e depressivos no público infanto-juvenil baseado em evidências e, em língua portuguesa.