Na tabela 1, encontram-se os dados sociodemográficos e relacionados à formação dos profissionais vinculados aos CAPSad em frequência absoluta.

Tabela 1

A categoria temática “Aspectos estruturais dos grupos” será apresentada neste estudo em três subcategorias: elementos relacionados à coordenação dos grupos, que vai delinear os critérios para a escolha dos profissionais que assumirão o papel de coordenadores das práticas grupais; aspectos relativos ao processo de formação de grupos, que vai descrever como os grupos são formados nos serviços pesquisados; questões referentes ao planejamento do atendimento grupal, com as considerações alusivas aos cuidados prévios às intervenções.

Os serviços pesquisados informaram uma diversidade de critérios para a escolha dos profissionais que deveriam assumir o papel de coordenadores das práticas grupais, variando desde a iniciativa do próprio profissional à identificação pessoal pela temática abordada no grupo, passando pela especificidade da área de formação, pela adaptabilidade aos grupos já existentes na instituição e também pela demanda do serviço.

Foi possível verificar, portanto, que os serviços não possuem critérios sistematizados para eleger os coordenadores dos grupos. Cada profissional, de forma individual e intuitiva, propõe e executa a prática que achar necessária.

Ainda que a iniciativa do profissional seja importante para iniciar um trabalho com grupos, é inquestionável que ele tenha formação apropriada e pautada em competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) que englobam fundamentação teórica, vivência de experiência grupal, prática de supervisão e busca pelo autoconhecimento (Zimerman, 1993). Dessa forma, é importante promover momentos de qualificação e aperfeiçoamento profissional pautados no desenvolvimento de competências das equipes multiprofissionais (Pessoa et al., 2018).

Em dois dos CAPS pesquisados, os gestores deixaram explícito que a proposta do trabalho grupal deve ser iniciativa do profissional: "...é uma proposta individual do profissional, ele que propõe fazer o grupo com tal perfil...” (P6 - CAPS 2); "Até o momento tem muito mais de uma vontade do profissional em desenvolver atividade em grupo." (P14 - CAPS 3). Tal compreensão traz a alusão de que o critério para coordenar grupos é a disponibilidade do profissional, e no caso em que ele não desejar atuar em grupo, poderá atender individualmente, favorecendo a reprodução da lógica da assistência ambulatorial num serviço de saúde aberto e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS), da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), como foi pensado o CAPS, que deve ter a preferência pela oferta de atividades coletivas (Ministério da Saúde, 2015). Tal situação também foi relatada na Bahia e em Sergipe, onde verificou-se que nos 14 CAPS estudados havia um comportamento similar quanto à escolha das intervenções pelos profissionais, apontando a espontaneidade individual do trabalhador em exercer essa atividade (Jucá et al., 2008).

A prática ou identificação pessoal do profissional com intervenções grupais e a facilidade com os grupos já formados no CAPS foram critérios mencionados para a escolha de quem coordenaria grupos nesses serviços. A estratégia de alguns deles, no entanto, é a experimentação dos contratados, recém-ingressados nos CAPS, nos grupos já em funcionamento, procurando favorecer a ambientação desse profissional e da comunidade com ele.

Ao vivenciar experiências nos diferentes grupos disponíveis, é possível contribuir com o serviço de maneira mais efetiva, escolhendo coordenar os grupos com os quais houve maior afinidade, valorizando sua formação acadêmica e suas competências, o que possibilita maior identificação com o grupo. Foram encontrados relatos que ilustram essas situações vividas nos serviços: "Ela participa quando entra. Geralmente, ela passa por todos os grupos e aí ela tem uma identificação". (P10 - CAPS 2); “(...) a escolha do profissional para o grupo é influenciada pela característica da pessoa, do profissional, e a identificação com o tema que é abordado no grupo” (P4 - CAPS 1).

Outro aspecto considerado na escolha dos coordenadores de grupos em um dos serviços pesquisados é que ele deve ser um profissional de saúde, conforme ilustra o seguinte relato:

Esse é um critério amplo e não garante assertividade na condução do grupo, já que diversos cursos de graduação não têm disciplinas que abordam tecnologia grupal com a especificidade necessária para tal atividade.

A formação de um terapeuta de grupo requer conhecimentos na área social e humanística e prática de dinâmica grupal. Durante o percurso formativo, geralmente proporciona-se a participação do aluno em atividades institucionais, no curso teórico-técnico, nas supervisões e no seu envolvimento durante essas diferentes atividades que permitem a capacitação técnica dos coordenadores de grupo (Pinto, 1986).

Outro aspecto igualmente importante é ter afinidade e gostar de trabalhar com grupos, considerados atributos desejáveis para o profissional que trabalha na coordenação de grupos (Zimerman, 1993; Andaló, 2001). Ressalta-se que a escolha de profissionais para coordenar grupos é complexa. Implica questões teóricas, habilidade técnica, oportunidade de vivenciar o processo grupal, além da disponibilidade e do comprometimento do profissional com sua permanente atualização para conduzir grupos fundamentados em princípios técnico-científicos da tecnologia grupal.

Alguns critérios citados quanto ao processo de formação de grupos foram relacionados às demandas do serviço, de forma a atender um maior número de pessoas em relação ao atendimento individual. O relato de um participante aborda esta questão:

Sabe-se, entretanto, que os motivos para a realização de grupos no CAPS não podem ser pautados apenas em atender a demanda e alcançar um quantitativo maior de usuários. Jucá et al. (2008) fazem alusão às pressões que os profissionais do CAPS passam e que não deveriam fundamentar a criação de grupos.

Os participantes, ao relatarem suas vivências que balizam os critérios para a criação dos grupos nos serviços comunitários de saúde mental, mencionam as demandas do território ao qual a instituição está inserida, as demandas do serviço e também as dos usuários: “(…) os grupos vão sendo formados de acordo com a demanda, vai atendendo e vai percebendo qual é a necessidade que vai tendo desse território e que os usuários estão querendo” (P3 - CAPS 1); “Eu acho que os nossos grupos também são criados segundo a demanda que o público apresenta. Então, a gente percebe a necessidade de criar grupos que atendam determinadas demandas" (P25 - CAPS 4).

O trabalho integrado dos diferentes atores favorece o acompanhamento eficaz e eficiente dos usuários com transtornos psíquicos, garantindo seus direitos e aumentando a qualidade do cuidado (Barcelos et al., 2020). Campos e Jorge (2020) apontam que há lacunas no acesso e na prestação de serviços de saúde mental em todo o mundo e afirmam que as práticas territoriais de cuidado em saúde e saúde mental têm a capacidade de ofertar maior inserção dos usuários na comunidade, contribuindo com o empoderamento deles.

Foi nesta lógica de atenção que CAPS foram criados e regulamentados como serviços substitutivos ao modelo manicomial, ofertando o cuidado psicossocial no próprio território e com o sujeito em liberdade, aspecto que favorece muito sua inserção na sociedade. Esses serviços, ao utilizarem diferentes estratégias de tratamento - em destaque, por exemplo, as oficinas terapêuticas -, podem estimular o trabalho coletivo e a interação entre os usuários, na medida em que oferecem ferramentas terapêuticas para tal finalidade (Farias et al., 2017).

As intervenções grupais devem ser prioridade no CAPS e focadas na inserção do indivíduo na comunidade para fortalecer a vinculação e reduzir a exclusão social, muito comum entre pessoas em sofrimento psíquico grave. Nessa perspectiva, essa forma de cuidado, grupal e inclusiva, precisa ser estimulada sempre, com vistas a seguir os princípios da reinserção social e da reabilitação de maneira a minimizar as dificuldades dos usuários.

Ademais, os grupos implementados nos CAPS podem proporcionar inúmeras potencialidades no cenário do cuidado em saúde mental, álcool e outras drogas, que englobam benefícios, equipe multiprofissional, processos de trabalho das unidades de saúde e usuários dos serviços comunitários de saúde mental, contribuindo para a reabilitação psicossocial e reinserção social das pessoas assistidas (Sousa et al., 2022). Além disso, as intervenções grupais nos CAPSad proporcionam inúmeros fatores terapêuticos aos integrantes dos grupos, que apontam a efetividade dessa modalidade de cuidado e o êxito no tratamento (Andrade et al., 2022; Sousa et al., 2020). Isso demanda competência e planejamento sistematizado dos grupos realizado pelos coordenadores, para reconhecimento e otimização desses elementos.

Dessarte, conhecer o perfil dos usuários atendidos nos CAPSad possibilita intervenções mais efetivas, pois considera a realidade e as demandas dessas pessoas. O cuidado ofertado deve ser avaliado continuamente com vistas a repensar as práticas e a reorientá-las, procurando aperfeiçoar o cuidado, incluindo as ofertas terapêuticas grupais nos CAPS (Trevisan & Castro, 2019).

Os participantes também externaram a possibilidade de formação de grupos a partir de acordos entre o profissional e o gestor da unidade, ou ainda a partir de discussões com a equipe multiprofissional. Os relatos a seguir contextualizam essa prática: “(...) não é fechado para construir novos grupos, nunca foi fechado assim. A gente tem essa possibilidade, a gestora sempre deixou a gente também pensar junto o que pode ser melhorado assim, qual grupo pode ser criado” (P7 - CAPS 2).

Um estudo realizado em CAPS da região Sul do Brasil avalia quanti e qualitativamente esses serviços a partir das reuniões de equipe em que os profissionais levantam dúvidas, anseios e são levados para o espaço coletivo. Os resultados mostram que as interações, as trocas, as responsabilidades, o compartilhamento de saberes e de informações contribuem para o grupo decidir, democraticamente, os encaminhamentos da reunião, além do planejamento das ações decorrentes das decisões tomadas. Há maior organização do processo de trabalho, elevação de responsabilidade e maior segurança de toda equipe em desenvolver as ações decididas nessas reuniões (Santos et al., 2017).

Daí sobressai-se que as reuniões de equipe do CAPS propiciam um espaço importante na organização do trabalho, também considerado estratégico na estruturação dos processos de trabalho, por serem realizadas periodicamente e por reunirem profissionais que estão à frente do atendimento aos usuários, além de serem um espaço coletivo e permitirem o planejamento das ações multidisciplinares (Santos et al., 2017). Silva (2019) chama a atenção para a importância dada pelos profissionais ao trabalho de equipe na dinâmica cotidiana de cada serviço.

A produção de cuidado ofertada nos CAPS pode conter fatores internos ou externos. Os primeiros são autogeridos pela equipe e podem ser criados pelo nível de integração dos membros aliado ao interesse dos profissionais e dos gestores. Silva (2019) aponta como dispositivos internos as reuniões de equipe realizadas semanalmente e com discussão das demandas dos serviços e do planejamento das atividades; a capacitação dos profissionais da equipe; os momentos de confraternização. Os fatores externos, por sua vez, se originam da implicação dos gestores no processo dos serviços e de outros dispositivos da rede, como Ambulatórios e Centros Comunitários, além do Ministério da Saúde e da Coordenação de Saúde Mental, que possibilitam a manutenção necessária para o funcionamento delas, como recursos humanos e materiais. Dentre eles, considera-se também a supervisão clínico-institucional e a capacitação planejada com temáticas referentes à experiência dos serviços.

É, portanto, fundamental para a oferta de cuidados nos serviços que haja um trabalho integrado da gestão com a equipe técnica num diálogo aberto tendo em vista a atender os princípios norteadores da Política Nacional de Saúde Mental. Sarzana et al., (2018) destacam a necessidade da gestão do cuidado em saúde ofertado pela RAPS, em que todos os dispositivos devem manter uma comunicação contínua e rápida.

Um outro critério para a formação de grupos nos serviços estudados provém dos encaminhamentos dos usuários após passarem pelo acolhimento inicial ou diante de situações observadas no cotidiano no CAPSad pelos profissionais. Um dos participantes relatou sua experiência: "Durante o primeiro acolhimento, nós conversamos com o usuário e ele fala de si, às vezes, apresenta as atividades e dentre aquelas que a gente apresenta, a gente propõe e ele escolhe” (P24 - CAPS 4). O acolhimento é também uma estratégia terapêutica e por isso deve atuar no sentido de fazer a primeira aproximação do usuário e avaliar quais possibilidades terapêuticas podem beneficiar aquele indivíduo, incluindo os encaminhamentos necessários. É um espaço privilegiado de ordenação dos processos de trabalho (Moreira et al., 2018). São acolhedores os profissionais que realizam o primeiro atendimento no CAPS, sendo sua primeira função amparar o sofrimento daquele indivíduo que está à sua frente (Silva et al., 2019).

Consultar e rever o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é igualmente necessário para possíveis ajustes na proposta de atendimentos ou nos encaminhamentos dos usuários às várias possibilidades terapêuticas nos serviços. É uma ferramenta que permite o cuidado integral em saúde mental nos diferentes dispositivos da RAPS e nos diferentes níveis de atenção à saúde, favorecendo a construção coletiva de cuidado (Diniz, 2017). Esse aspecto foi citado por um dos participantes, no sentido de que o PTS considera a demanda do usuário, a disponibilidade do serviço e as especificidades do caso:

A despeito de o PTS ser uma importante ferramenta que possibilita a reflexão sobre o cuidado em serviços não manicomiais, pesquisadores apontam que sua elaboração nem sempre é realizada ou (re)atualizada periodicamente, permanecendo na perspectiva médico-centrada e apenas voltada para as atividades disponíveis no CAPS, desconsiderando outros espaços do território, a participação do usuário e de sua família, além da realidade do cenário em que ele está inserido (Silva et al., 2020).

Os relatos dos participantes deixam claro que não há planejamento sistematizado das práticas grupais, como rotina no serviço, em função da estrutura do grupo, composição, objetivos ou suas características. Seguem se orientando, por cada encontro, ou de acordo com a necessidade percebida nos atendimentos: “Eu faço para cada encontro, mas sempre planejo no final do grupo. No Roda de Conversa, há uma dinâmica de escuta, de problematização do tema, de reflexão e depois, na avaliação, a sugestão do que eles querem” (P2 - CAPS 1). “Então, a demanda é sempre do grupo, por isso normalmente, os planejamentos são feitos semanalmente. Assim, semana que vem vamos trabalhar isso, na próxima semana tem que trabalhar isso” (P1 - CAPS 1). Houve relato de planejamento anual, em que são estabelecidas atividades que serão implementadas ao decorrer do ano: “Não sei se é estruturado ou semiestruturado, então a gente se senta no começo do ano e faz planejamento. Como cada semana é uma atividade, primeira semana jogos, segunda semana filme, terceira é...” (P13 - CAPS 2)

Ainda que o processo de planejamento preveja adequações e flexibilidade para o bom funcionamento do grupo, ações sistematizadas com vistas a planejar e avaliar a ação a cada encontro são imprescindíveis, considerando que o movimento do grupo é dinâmico e exige esse cuidado (Nunes et al, 2020). O planejamento, antes do início do grupo, deve ser organizado constando dia e horário do encontro, local, atividades a serem desenvolvidas, formas de ingresso no grupo, tipo e natureza do grupo, se aberto ou fechado à entrada de novos membros, metodologia de trabalho e os recursos a serem utilizados (Yalom & Leszcz, 2006; Nunes et al., 2020).

O planejamento para cada encontro, por sua vez, deve avaliar o encontro anterior para levantar as demandas emergentes do próprio grupo, o que é considerado na avaliação de necessidades. Esse procedimento contribui para o diagnóstico da demanda que permitirá identificar o(s) assuntos a ser(em) trabalhado(s) no grupo e quem ficará encarregado por eles (Murta, 2008). No planejamento, é fundamental o coordenador ter flexibilidade, e ela pode variar de acordo com o tipo, os objetivos do grupo e as metas a serem alcançadas (Munari & Furegato, 2003; Yalom & Leszcz, 2006).

Nos CAPS que participaram deste estudo, todos os grupos em funcionamento na ocasião da coleta de dados eram do tipo aberto, caracterizados por uma estrutura de participação flexível dos seus membros, permitindo novas entradas a cada encontro e a possibilidade de cada integrante do grupo frequentar quantos encontros desejar (Motta & Fabiano, 2016). E, consequentemente, o planejamento é mais um importante recurso no trabalho com grupos, que precisa estar em foco para todos aqueles que fazem uso dessa potente ferramenta nos serviços.