Os principais protocolos de comunicação fornecem um passo a passo para que o médico lembre de todas as etapas importantes do processo, favorecendo e fortalecendo a relação entre médico-paciente-familiar (Camargo et al., 2019). O protocolo SPIKES é a diretriz baseada em consenso mais conhecida e aceita entre a classe médica internacional na orientação dos profissionais da saúde na comunicação de más notícias (Marschollek et al., 2019). Embora o uso de protocolos otimize o processo de comunicação, diferenças individuais sugerem a necessidade de personalização da comunicação para cada paciente e seus familiares (von Blanckenburg et al., 2020). No Brasil, existem dois protocolos que visam avaliar e apoiar a comunicação do médico: o Questionário de Comportamento Comunicativo do Médico (QCCM; Croitor, 2010) e o P-A-C-I-E-N-TE (Pereira et al., 2017). Cabe destacar um quarto protocolo, o V.A.L.U.E, utilizado na América Latina para comunicação com familiares de pacientes (Espinoza-Suárez et al., 2017). Na sequência, são apresentados detalhes sobre cada um deles.

O protocolo SPIKES foi criado por Buckman, em 1992, para auxiliar os profissionais da saúde a terem acesso às expectativas dos pacientes e de seus familiares antes de comunicar as informações relacionadas com o adoecimento ou com o tratamento (para uma revisão, ver Buckman, 2005; Kaplan, 2010). O mnemônico SPIKES é constituído de seis passos: 1) setting up: refere-se à preparação para o encontro com o paciente; 2) perception: envolve a percepção do que está acontecendo com o paciente; 3) invitation: busca entender a situação por meio do convite para diálogo; 4) knowledge: envolve a transmissão da notícia em si, do conhecimento sobre a situação difícil; 5) emotion: refere-se à oportunidade que os pacientes têm para expressar suas emoções sobre a notícia; e 6) strategy and summary: busca resumir e organizar estratégias de ações futuras.

Lino et al. (2011) realizaram uma pesquisa com 20 estudantes de medicina, a partir do terceiro ano de curso, referente ao uso do protocolo SPIKES. Os resultados encontrados com a realização dessa pesquisa foram que o SPIKES é prático, fácil de aplicar e que auxilia na rotina médica, possibilitando que o médico tenha uma base de como lidar com más notícias, mas que pode ser um método racional, que deixa de lado a base sentimental do processo. Tais passos auxiliam os profissionais da saúde a organizarem o momento da comunicação e, assim, minimizar a angústia na hora de se comunicarem com os pacientes e/ou familiares e, também auxiliam para um melhor entendimento sobre a situação daquele que está recebendo a informação (Gilligan et al., 2017).

O QCCM auxilia na avaliação do comportamento comunicativo do médico por meio do olhar do próprio profissional e do paciente (Croitor, 2010). Esse protocolo possui 23 itens divididos em cinco dimensões, cujas respostas estão organizadas em uma escala do tipo Likert de concordância com cinco pontos: 1) desafio: diz respeito à forma como o médico estimula o paciente a entender sua doença e como este procede após esse momento; 2) encorajamento e elogio: analisa a construção do tratamento, o respeito à subjetividade do paciente e se o paciente é encorajado a se expressar; 3) apoio não verbal: o médico demonstra o interesse do por meio de gestos corporais; 4) compreensão e relação amigável: refere-se à preocupação do médico em desenvolver uma relação com o paciente; 5) controle: diz respeito ao interesse do médico em procurar construir o tratamento juntamente com o paciente.

O QCCM foi adaptado a partir do Teacher Communication Behavior Questionnaire (TCBQ), traduzido e validado por Daniel Abud Seabra Mattos em sua dissertação de mestrado, em 2006, na Faculdade de Educação da Universidade Federal de Minas Gerais. O TCBQ é um instrumento de avaliação do ambiente de aprendizagem da sala de aula que possibilita mensurar a percepção dos alunos em relação ao comportamento comunicativo do professor. Com isso, percebeu-se a relevância de elaborar um instrumento específico para a área médica, a partir do TCBQ, sendo, então, criado o QCCM com a intenção de reunir características que seriam esperadas dos médicos no processo de comunicação entre profissionais e pacientes. Em sua tese de doutorado, Croitor (2010) utilizou o QCCM em uma pesquisa com pacientes e médicos no ambulatório de endocrinologia de um hospital federal no Estado de Minhas Gerais, e identificou que o instrumento é rápido de ser aplicado e que os médicos percebem seu comportamento comunicativo de uma forma mais positiva do que seus pacientes. Uma limitação do QCCM é a percepção divergente entre médicos e pacientes sobre quão bom foi o processo de comunicação. Enquanto médicos acreditam que são “bons” ou “muito bons”, os pacientes discordam, especialmente no que tange às dimensões desafio, encorajamento e controle (Rosa et al., 2018).

O protocolo P-A-C-I-E-N-TE é um método de informação mnemônico brasileiro desenvolvido com base no protocolo SPIKES, no qual cada letra representa uma das sete habilidades relevantes para a comunicação de más notícias: 1) preparar (P): envolve a preparação do médico para dar a má notícia; ele deve ter em mãos as informações do prontuário, uma postura clara e atenta e proporcionar um ambiente mais acolhedor possível; 2) avaliar (A): momento em que se avalia o que o paciente sabe e o que ele deseja saber; 3) convite à verdade (C): o médico dá as informações reais, desde que o paciente esteja preparado para ouvir; 4) informar (I): o profissional deve utilizar linguagem clara, direta e acessível e, se necessário, explicar passo a passo cada informação; 5) emoções (E): é necessário dar tempo e espaço para que o paciente possa expressar seus sentimentos e emoções; 6) não abandonar o paciente (N): o médico deve se comprometer com o paciente, oferecendo conforto físico, psíquico, espiritual, social, familiar e garantindo ao paciente o alívio de dor e controle dos sintomas; 7) traçar uma estratégia (TE): o profissional precisa planejar o tratamento, mas não esquecendo de envolver o paciente nas decisões, valorizando, dessa forma, sua autonomia (Pereira et al., 2017).

Pereira et al. (2017) avaliaram a percepção e a aceitação de médicos e enfermeiros com relação à utilização do protocolo P-A-C-I-E-N-TE adaptado culturalmente. Entre os anos de 2006 e 2008, foram distribuídos 226 questionários aos profissionais de saúde, dos quais, 100 participantes eram médicos. Os resultados obtidos demonstram que esse protocolo é útil, prático e que faz sentido ser utilizado pelos médicos no momento da comunicação de más notícias. Os profissionais destacaram facilidade de envolver a família ou o paciente no processo de decisão, bem como ter tempo suficiente para o processo de comunicação. Apesar disso, identificaram dificuldade em lidar com a parte que abordava as emoções dos pacientes e de ser honesto, sem fazê-los perderem a esperança.

Por fim, o protocolo V.A.L.U.E tem uma proposta diferente diante dos citados anteriormente, ele não visa ao paciente, mas é destinado à comunicação aos familiares. É um mnemônico dividido em cinco passos: 1) valorizar o que é dito pela família; 2) conhecer e acolher as reações emocionais da família; 3) escutar a família; 4) entender e conhecer o paciente como uma pessoa, como era antes do adoecimento e internação; 5) esclarecer todas as dúvidas da família (Espinoza-Suárez et al., 2017). Nas pesquisas realizadas sobre esse instrumento, não há evidências de seu uso no Brasil até o momento.

De forma geral, o uso de protocolos não é um padrão em estratégias de ensino da comunicação de más notícias. Em uma revisão sistemática desenvolvida por Camargo et al. (2019) sobre os métodos de ensino para comunicação de más notícias, foi observado que poucas intervenções de aprendizagem (n=4) utilizaram protocolos como um todo (de um total de 27 estudos). Dos demais estudos, aqueles que utilizaram abordagens mistas (envolvendo exercícios práticos e atividades teóricas) se apresentaram como mais eficazes para garantir aprendizagem de alunos de medicina e de residentes médicos. Em uma metanálise realizada por Johnson e Panagioti (2018), o uso de protocolos como o SPIKES foi associado a grandes melhoras na comunicação de más notícias realizada pelo médico, conforme percepção do paciente. Outras formas de comunicação foram associadas com melhoras moderadas. Dentre as 17 intervenções investigadas, as autoras também observaram aumento da confiança que o profissional de saúde apresentava no momento da comunicação. Existem outros protocolos específicos, no entanto, seu uso ainda precisa ser investigado na literatura (e.g., Calsavara et al., 2019; Marschollek et al., 2019).

Em um levantamento realizado com coordenadores médicos norte-americanos, 63% dos programas nos EUA possuem algum tipo de treinamento específico para comunicação de más notícias. No Brasil, há iniciativas de incluir esse tipo de treinamento nos currículos médicos nos últimos anos. As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) para os cursos de medicina, publicadas em 2001 pelo Ministério da Educação, e atualizadas em 23 de abril de 2014, orientam que “as escolas médicas invistam no desenvolvimento de novos desenhos formativos, que integrem de maneira sistêmica os conhecimentos, habilidades e atitudes” (Resolução n.º 3, de 20 de junho de 2014, 2014, p. 3).

Com base no estudo de Daltro et al. (2018), entre os anos de 2015 e 2016, foram identificadas 258 escolas brasileiras de medicina, das quais 44 incluíam a disciplina de psicologia médica. As universidades com graduação em medicina estão, cada vez mais, inserindo em seus currículos disciplinas que abordam a comunicação de más notícias e, com isso, desenvolvendo habilidades interpessoais nos alunos. No Estado do Rio Grande do Sul (RS), há 20 universidades que possuem o curso de medicina e algumas dessas instituições possuem em seus currículos disciplinas que abordam essa temática (Figura 1), buscando, assim, aperfeiçoar as práticas de seus alunos (Escolas Médicas do Brasil, 2020). Atualmente, 75% dessas instituições demonstram que o ensino das habilidades interpessoais está inserido em seus currículos em disciplinas com ênfase em psicologia, embora, em sua maioria, limitadas a um único semestre entre os 10 semestres de curso.

Figura 1 /

As universidades UNIFRA, UNISINOS e UFPel são exemplos de cursos de medicina que disponibilizam atividades acadêmicas que abordam o conteúdo referente à psicologia médica, à relação médico-paciente ou às habilidades em comunicação que são distribuídas ao longo de 3-4 semestres da graduação (Figura 1). O ensino da comunicação de más notícias dentro da psicologia médica não deve ficar restrito a apenas uma atividade acadêmica ou a poucas horas dedicadas para a relação entre médico-paciente-familiar-equipe. Esse tema precisa ser prioridade nas discussões entre professores e estudantes no contexto brasileiro, como acontece em outros países (Lino et al., 2011). Essa prática de comunicação de más notícias está presente em diversas especialidades médicas e precisa ser treinada ao longo da formação profissional, a fim de auxiliar os estudantes a enfrentarem suas emoções pessoais e a lidarem com emoções dos pacientes e familiares diante de situações difíceis.

O ensino dos protocolos serve para direcionar os futuros profissionais em um primeiro momento para que, ao longo de suas aprendizagens, possam construir e aprimorar seu estilo pessoal de comunicação. No entanto, no final da formação profissional e no início da carreira clínica, os alunos precisam de subsídios concretos para lidar com a tarefa de comunicar uma má notícia, que é pouco praticada durante o internato (e em geral, na residência). Como os protocolos podem parecer extensos e divergir em pontos importantes, foi elaborado um conjunto de quatro passos que poderão servir como recomendações para o momento de comunicar a má notícia, chamado de Preparação para Comunicação de Más Notícias (PPCM). Essas recomendações estão baseadas na premissa de que as habilidades de comunicação podem ser aprendidas e aprimoradas contribuindo para a atividade profissional e proporcionado um auxílio aos profissionais no método de comunicar más notícias.

As recomendações PPCM foram divididas em quatro passos, nos quais, cada letra representa um agrupamento de fatores que auxiliam a comunicação de más notícias (Figura 2), sendo preparação (P) para o processo de comunicação: conhecer previamente a condição clínica e o histórico do paciente e organizar o ambiente onde será realizada a comunicação; postura (P) do profissional (incluindo a comunicação verbal e não verbal): identificar o paciente e seus familiares, buscando ser claro, sincero e organizado, demonstrando calma e tranquilidade, mostrando estar atento e ouvir os envolvidos; compreensão empática (C) em todo o processo: respeitar o processo de entendimento e elaboração do paciente e seus familiares; método (M) que será utilizado para a continuidade do processo: apresentar claramente o plano terapêutico que será traçado e disponibilizar ou sugerir o serviço de psicologia para que os profissionais possam buscar um acompanhamento psicológico e melhorias em sua maneira de comunicação de más notícias.

Figura 2 /

O momento em que um médico precisa comunicar um óbito de um paciente que teve uma melhora significativa, mas que, em razão das inúmeras comorbidades, teve uma piora repentina e veio a falecer, pode ser desafiador, pois o profissional precisa lidar com uma família cheia de esperança. Nesse exemplo, podemos observar como uma preparação se faz necessária para uma boa comunicação, para o bom entendimento do processo e para a segurança, tanto para quem comunica quanto para aquele que recebe a informação. Quando uma comunicação não é realizada de maneira adequada, pode acabar gerando muitos conflitos entre a equipe médica, paciente e familiares. Por vezes, percebemos que os profissionais de saúde não seguem alguns passos importantes e procedem com a comunicação em situações difíceis de forma abrupta - ou por falta de tempo ou por não conseguir se conectar com a família. Nesses casos, a forma de comunicação da má notícia pode levar a falhas no entendimento de todo o contexto, eventualmente se transformando em um processo traumático tanto para o médico quanto para a família.

Cabe salientar que o intuito destes passos não é um protocolo a ser seguido à risca, mas sim como uma proposta flexível e dinâmica, podendo cada profissional personalizar sua maneira de comunicar. O objetivo é facilitar o processo de comunicação para que este ocorra de forma adequada, proporcionado um guia prático para os profissionais. Uma sugestão interessante seria anexar na sala dos médicos um folheto (Figura 3) com a importância de cada passo como um lembrete para auxiliar na comunicação. Se o médico ilustrado no exemplo acima tivesse minimamente seguido as recomendações, ele poderia ter sido acolhedor, dado espaço a esta familiar de poder chorar, questionar, e de maneira respeitosa ter suportado o sofrimento daquela pessoa. No momento da comunicação da notícia em si, há necessidade de ser claro, direto e sensível, mas após a comunicação do óbito, poderia ter feito um breve resumo do quadro clínico, aos poucos ir informando como foi evoluindo e tendo a piora clínica, explicando passo a passo, dando pausas e questionando se o familiar estava compreendendo, se tinhas dúvidas, enfim, seguindo as recomendações que são essenciais para este momento: a preparação, a postura, a compreensão empática e o método a ser planejado após a comunicação (PPCM).

Figura 3