A presente pesquisa se caracteriza como uma revisão sistemática de literatura baseada no protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), adaptado de Page et al. (2021).

Na busca inicial foram selecionados 2.617 artigos dos últimos 10 anos (ver Figura 1). Desse total, removeram-se 1.451 arquivos duplicados, sendo realizada a leitura do título e resumo dos 1.166 artigos restantes. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, selecionaram-se 66 artigos para leitura completa, eliminando aqueles que não atendiam aos critérios de inclusão (n=28), restando 38 artigos para a etapa de análise.

Figura 1

A Figura 2 apresenta o número de artigos publicados por ano. 2012, 2015 e 2019 foram os períodos com mais publicações realizadas, representando 15,7%, 13,1% e 13,1% dos totais, respectivamente.

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A distribuição dos estudos por continentes mostrou um destaque para o continente americano em comparação com os demais, com 65,78% (ver Tabela 1). Embora verifique-se uma variedade de países com produções nessa área, os Estados Unidos se sobressaíram, dispondo de 55,2% (n=21), e o Brasil ficou em segundo lugar, com 10,5% (n=4) das publicações no geral.

Tabela 1

País	N	%
EUA	21	55,2
Brasil	4	13,3
Espanha	3	7,8
África do Sul	1	2,6
Alemanha	1	2,6
Camarões	1	2,6
Camboja	1	2,6
Etiópia	1	2,6
Holanda	1	2,6
Índia	1	2,6
Portugal	1	2,6
Reino Unido	1	2,6
Suécia	1	2,6
Total	38	100

Elaborada pelos autores

Em relação ao método, quatorze estudos utilizaram um delineamento longitudinal (Anderberg & Moroni, 2020; Bair-Merritt et al. 2015; Bowen, 2015; Boynton-Jarrett et al. 2010; Easterbrooks et al. 2018; Gustafsson et al. 2017; Gustafsson et al. 2013; Halldorsdottir et al. 2019; Jouriles et al. 2014; Jun et al. 2012; Levendosky et al. 2013; Meijer et al. 2019; Rigterink et al. 2010; Silva et al. 2019), ao passo que os demais partiram do delineamento transversal.

A maioria dos estudos utilizou as mães como fonte de dados para identificação da VPI, sendo a Escala Tática de Conflito - CTS (Conflict Tactics Scales; Straus, 1979) e a Escala Tática de Conflito Revisada - CTS2 (Revised Conflict Tactics Scales; Straus et al., 1996) os instrumentos mais empregados para verificar o grau de violência entre os parceiros íntimos. A pesquisa de Marshall e colaboradores (2019), em particular, também coletou dados com os pais. Dos 38 estudos, apenas três (McDonald et al., 2016; Latzman et al, 2015; Jouriles et al, 2014) tiveram as crianças como participantes, sendo que cada um fez uso de um instrumento diferente. McDonald et al. (2016) utilizou o Child Exposure to Domestic Violence Scale (CEDV) de Edleson e colaboradores (2007); já Latzman et al. (2015) aplicaram o Juvenile Victimization Questionnaire de Hamby et al. (2010); e Jouriles et al. (2014) elaboraram um questionário para avaliar o envolvimento dos filhos nos conflitos parentais.

Ainda em relação às fontes de dados, os trabalhos de Yadav et al. (2017) e Silverman et al. (2011) utilizaram informações da pesquisa nacional de saúde da família (NFHS-3) da Indía (International Institute for Population Sciences, 2007).. Por sua vez, Ziaei e colaboradores (2014) contaram com os resultados da pesquisa demográfica e de saúde (BDHS) realizada em Bangladesh, em 2007. Nakphong e von Ehrenstein (2020), dispunham dos dados da pesquisa demográfica e de saúde do Cambodia. Já Frade e De Wet-Billings (2019) trabalharam com as informações da pesquisa demográfica e de saúde da África do Sul. Por fim, Anderberg e Moroni (2020) empregaram os dados do The Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). 36,8% (n=14) dos estudos analisaram os impactos da VPI no desenvolvimento infantil a partir na exposição à violência indiretamente. Trata-se de estudos referentes aos impactos da exposição à VPI na saúde e comportamentos maternos, e o efeito de tais consequências para as crianças. Os demais (n=24) avaliaram os efeitos da exposição direta com amostras de crianças diretamente expostas a episódios de violência.

A exposição infantil à VPI , tanto direta quanto indireta, se mostrou fortemente associada com problemas gerais de comportamento infantil (Alcântara-López et al., 2013; Bair-Merritt et al., 2015; Bowen, 2015; Chander et al., 2017; Durand et al., 2011; Easterbrooks et al., 2018; Halldorsdottir et al., 2019; Jouriles et al., 2014; Kulka et al., 2020; Levendosky et al., 2016; Marshall et al., 2019; Maddoux et al., 2014; McDonald et al., 2016; Silva et al., 2019; Spiller et al., 2012; ). Ansiedade, depressão, retraimento e agressividade são exemplos de sintomas internalizantes e externalizantes identificados com maior frequência em crianças expostas à VPI. Kulka et al. (2020); Bair-Merritt et al. (2015); Maddoux et al. (2014); Spiller et al. (2012) e Durandt et al. (2011) constataram a correlação entre depressão, ansiedade e estresse parental com os sintomas internalizantes e externalizantes apresentados pelas crianças, sugerindo o importante papel desempenhado pela saúde mental materna na reação infantil em contextos de VPI.

Silva et al. (2019) e Levendosky et al. (2016) avaliaram a idade das crianças como variante para o impacto da exposição direta e indireta à VPI. Constatou-se que a exposição pré-natal é um fator de risco para a reatividade infantil ao estresse e problemas comportamentais internalizantes e externalizantes (Levendosky et al., 2016). O grupo etário mais vulnerável em relação aos problemas comportamentais subsequentes foi o de crianças expostas pela primeira vez à VPI antes dos dois anos de idade (Silva et al., 2019). O maior envolvimento de crianças em conflitos interparentais também foi associado aos desafios na adaptação infantil (Jouriles et al., 2014; Marshall et al., 2019). Cabe destacar que, mesmo diante de significativos problemas de comportamento, a maioria das crianças participantes do estudo de Bowen (2015) foram identificadas como resilientes.

Na categoria de saúde da criança, os estudos indicaram que a VPI materna e o estresse diante da exposição podem ter impacto sobre a saúde física infantil. Se comparados com filhos de mães sem experiencia relatada de violência, crianças cujas mães foram expostas a qualquer tipo de VPI manifestaram maior suscetibilidade a apresentar prejuízo como: diarreia (Frade & De Wet-Billings, 2019; Nakphong & von Ehrenstein, 2020), efeitos adversos sobre o sistema imunológico (Bair-Merritt et al., 2012; Nakphong & von Ehrenstein, 2020; Slopen et al., 2018), desnutrição (Silva et al., 2012), obesidade (Jun et al., 2012; Boynton-Jarrett et al., 2010), baixo peso (Frade & De Wet-Billings, 2019; Ziaei et al., 2014) e prejuízos no crescimento (Ziaei et al., 2014).

No total, foram encontrados quatro estudos que descreveram sintomas de estresse pós-traumático em decorrência da exposição infantil à VPI (Kulka et al. 2020; Levendosky et al., 2013; McDonald et al., 2016; Meijer et al. 2019). Tanto Levendosky et al. (2013), quanto Kulka et al. (2020) e Meijer et al. (2019), avaliaram a correlação entre a saúde mental materna e os sintomas de TEPT em crianças. Nestes casos, a depressão materna e o estresse parental foram identificados como possíveis preditores de reações traumáticas.

Dificuldades adaptativas e emocionais foram identificadas nos cinco estudos que buscaram investigar a relação entre exposição à VPI e a regulação emocional infantil (Anderberg & Moroni, 2020; Cortiñas et al., 2018; Halldorsdottir et al., 2019; Marshall et al., 2019; Rigterink et al., 2010). Halldorsdottir et al. (2019) e Rigterink et al. (2010), por exemplo, identificaram influência negativa da exposição à VPI sobre a resposta fisiológica dos participantes, constatando que o evento está associado a um desenvolvimento biológico menos adaptativo. A exposição pode afetar negativamente o desenvolvimento das habilidades regulatórias internas da criança, prejudicando sua capacidade de regular as emoções.

Os resultados evidenciados acima se estendem para o a cognição infantil. Morar em lares nos quais há violência perpetrada entre os pais pode provocar consequências negativas em várias dimensões do desenvolvimento da memória em crianças, bem como prejudicar habilidades cognitivas em idade escolar (Anderberg & Moroni, 2020; Gustafsson et al., 2013). Acrescenta-se ainda que a exposição à VPI está associada com a desnutrição e o desenvolvimento intelectual abaixo da média (Silva et al., 2012), podendo provocar alterações na resposta fisiológica ao estresse com consequências para a autorregulação cognitiva (Halldorsdottir et al., 2019). Da mesma forma, os prejuízos na saúde mental materna podem predizer respostas cognitivas mais lentas em seus filhos (Kulka et al., 2020).

Dado que a exposição durante os anos pré-escolares acarreta efeitos negativos em todas as três habilidades analisadas - cognitivas, sociais e socioemocionais - (Anderberg & Moroni, 2020), crianças expostas à VPI também podem apresentar níveis mais baixos de sucesso em seus relacionamentos interpessoais, em comparação com crianças não expostas (Cortiñas et al., 2018). Ademais, os maus tratos infantis foram observados como agravantes dos impactos da VPI sobre o desenvolvimento infantil. O transbordamento da agressão (isto é, quando a criança além de testemunhar a VPI também é fisicamente agredida) foi exclusivamente associado com a maior expressão de medo (Marshall et al., 2019), enquanto os castigos corporais/violência física agravaram os problemas de comportamento no contexto de VPI (Easterbrooks et al., 2018).

Ao calcular o nível de estresse em crianças expostas à VPI com base em concentrações salivares de cortisol, Wadji et al. (2021) não observaram a existência de uma diferença significativa em comparação com o grupo não exposto. No entanto, Halldorsdottir et al. (2019), Cordero et al. (2017) e Levendosky et al. (2016) constataram a associação entre a exposição à VPI infantil, inclusive no período pré-natal, e a alteração sobre os níveis fisiológicos de reatividade ao estresse. Tanto as mães quanto as crianças apresentaram um padrão alterado de reatividade do cortisol ao estresse, o qual potencialmente pode predispô-los a distúrbios psicológicos posteriores.

Prejuízos ou dificuldades no rendimento acadêmico foram identificados nos três estudos que buscaram correlacionar a exposição à VPI e o desempenho escolar (Durand et al., 2011; Preto & Moreira, 2012; Rosser-Limiñana et al., 2015). A exposição à violência familiar não só afeta negativamente a autorregulação da aprendizagem, com está indiretamente associada com problemas escolares (tais como abandono, interrupção ou repetência) em razão do seu impacto na saúde mental materna. Gustafsson et al. (2017) descobriram que crianças que vivem em lares violentos correm maior risco de se apegarem de forma insegura a suas mães. Tal efeito foi observado mesmo após o controle de covariáveis no nível da criança e da família, de forma que a VPI física se mostrou associada ao apego inseguro.

Três estudos examinaram a associação entre VPI contra mulheres e a taxa de mortalidade de menores de cinco anos (Garoma et al., 2012; Silverman et al., 2011; Yadav et al., 2017). Constatou-se que a probabilidade de sobrevivência de uma criança cuja mãe foi exposta a qualquer forma de violência foi significativamente menor em relação a uma criança que não sofreu tal experiência.

Latzman et al. (2015) foi o único estudo a analisar a transmissão intergeracional da violência como consequência da exposição à VPI na infância. Apesar de não terem sido identificados efeitos significativos de interação entre episódios de VPI na infância e a perpetração de violência no namoro adolescente, o estudo confirmou o importante papel que ambientes familiares seguros e estáveis podem desempenhar na interrupção do ciclo intergeracional de violência familiar.

No total, sete estudos verificaram relações significativas entre o gênero das crianças e os efeitos da exposição à VPI. Especificamente nos trabalhos de Bair-Merritt et al. 2015) e Alcántara-López et al. (2013), meninas apresentaram maior prevalência de sintomas internalizantes e externalizantes, ao passo que no estudo de Spiller et al. (2012) esse grupo demonstrou níveis mais baixos de comportamentos disruptivos. Bowen (2015), por sua vez, as identificou como mais resilientes. Já Silverman et al. (2011) apontaram que bebês e crianças do sexo feminino carregaram uma parcela maior de mortalidade associada à VPI. Por fim, enquanto Boynton-Jarrett et al. (2010) identificaram maior risco de obesidade relacionada a VPI entre meninas, Jun et al. (2012) verificaram um impacto significativamente mais elevado no Índice de Massa Corporal dos meninos em função da exposição à VPI.

A presente revisão de literatura identificou uma significativa produção científica a respeito dos impactos da exposição à VPI no desenvolvimento infantil ao longo dos últimos 11 anos. Constatou-se também uma importante variação de países responsáveis por tais produções, as quais foram identificadas em quase todos os continentes do globo - ainda que a distribuição por continentes seja desproporcional, com destaque relevante para a América do Norte. A preocupação comum de diversos países com a investigação do tema reafirma a VPI como uma prática generalizada mundialmente (OMS, 2014, 2016).

Apenas dois (Latzman et al. 2015; Wadji et al. 2021) dos trinta e oito estudos não observaram efeitos significativos de interação entre VPI com as áreas do desenvolvimento analisadas (nível de estresse e violência no namoro adolescente). Os demais artigos demonstram que a exposição à violência por parceiros íntimos durante a infância pode acarretar prejuízos nas mais diversas esferas do desenvolvimento infantil.

A maioria dos estudos analisou os impactos da VPI com enfoque no comportamento infantil (Alcántara-López et al., 2013; Bair-Merritt et al., 2015; Bowen 2015; Chander et al., 2017; Durand et al., 2011; Easterbrooks et al., 2018; Halldorsdottir et al., 2019; Jouriles et al., 2014; Kulka et al., 2020; Levendosky et al., 2016; Maddoux et al., 2014; Marshall et al., 2019; McDonald et al., 2016; Silva et al., 2019; Spiller et al., 2012), ressaltando prejuízos evidentes em todos os seus resultados. A saúde da criança (Bair-Merritt et al., 2012; Boynton-Jarrett et al., 2010 ; Frade & De Wet-Billings, 2019; Jun et al., 2012; Nakphong & von Ehrenstein, 2020; Silva et al., 2012; Slopen et al., 2018; Ziaei et al., 2012), o desenvolvimento emocional (Anderberg & Moroni, 2020; Cortiñas et al., 2018; Halldorsdottir et al., 2019; Kulka et al., 2020; Levendosky et al., 2013; Marshall et al., 2019; McDonald et al., 2016; Meijer et al., 2019; Rigterink et al., 2010), o desenvolvimento cognitivo (Anderberg & Moroni, 2020; Gustafsson et al., 2013; Halldorsdottir et al., 2019; Kulka et al., 2020; Silva et al., 2012), as habilidades sociais (Anderberg & Moroni, 2020; Cortiñas et al., 2018), a reatividade ao estresse (Cordero et al., 2017; Halldorsdottir et al., 2019; Levendosky et al., 2016), o desempenho escolar (Durand et al., 2011; Preto & Moreira, 2012; Rosser-Limiñana et al., 2015), a mortalidade infantil (Garoma et al., 2012; Silverman et al., 2011; Yadav et al., 2017), e o apego (Gustafsson et al., 2017), também se mostraram evidentemente afetados pela exposição à VPI na infância.

Ressalta-se que, mesmo quando as crianças não estavam diretamente expostas à VPI, prejuízos no desenvolvimento foram observados em decorrência dos impactos da violência na saúde materna. Os resultados são condizentes com a literatura anterior ao constatar que, ainda que não testemunhada diretamente, a ocorrência do episódio de violência por si só altera o ambiente da criança e/ou o estado emocional dos pais, podendo causar repercussões negativas no desenvolvimento infantil (Miller, 2015; Patias et al., 2014).

Dentre alguns estudos anteriores que associaram problemas saúde mental e o estado emocional da mãe vítima de VPI sobre a relação com seus filhos (Carlson et al., 2019; Graham-Bermann et al., 2011; Graham-Bermann et al., 2015; Holden, 2003; Levendosky et al., 2006; OMS, 2014; Silva et al., 2017; Visser et al., 2015), foi possível observar altos índices de depressão, estresse e TEPT maternos como importantes fatores a serem observados neste contexto. Foi identificado que, no cuidado com os filhos, mães com histórico de violência por parceiro íntimo podem apresentar com maior frequência: altos índices de práticas coercitivas, uso de práticas disciplinares inconsistentes, inibição de interações afetuosas, distanciamento emocional e negligência em relação aos seus filhos. (Carlson et al., 2019; Graham-Bermann et al., 2011; Graham-Bermann et al., 2015; Holden, 2003; Levendosky et al., 2006; OMS, 2014; Silva et al., 2017; Visser et al., 2015). De modo geral, foi possível notar que a exposição à VPI pode levar às consequências prejudiciais ao desenvolvimento em curto e longo prazo, tanto para a mulher que é vítima, quanto para seus filhos.

Cumpre destacar os achados de (Carlson et al., 2019 ) em seu estudo de revisão. Os autores apontaram que as habilidades de mães em contexto de VPI variavam, assim como havia situações nas quais a maternagem se mantinha positiva, sendo identificadas sensibilidade e responsividade em relação aos filhos. Em consonância com a revisão realizada por D’Affonseca e Williams (2011), os autores assinalaram que apoio emocional, práticas adequadas de disciplinamento, consistência, envolvimento parental, e aceitação associaram-se a resultados positivos para crianças e adolescentes expostos à VPI. Assim, relações positivas entre mãe e filhos podem se tornar um fator de proteção para o desenvolvimento, constituindo uma importante fonte de segurança, afeto, proteção e bem-estar no contexto da VPI. Katz (2015) destaca que o apoio mútuo na díade mãe-filho, interações mais agradáveis e o fortalecimento de vínculos podem auxiliar na minimização dos efeitos da VPI tanto para as mães quanto para as crianças.

Outro ponto que merece destaque refere-se à fonte de dados. A maioria das pesquisas utilizaram as mães como fonte de dados sobre a exposição das crianças à VPI. Tal resultado corrobora com os achados de uma revisão da literatura de estudos nacionais e internacionais sobre a maternagem de mulheres em contextos de VPI, na qual foi identificado que todos os trabalhos analisados contaram exclusivamente com o autorrelato das mães, tomado como fonte de informação a respeito das consequências da violência para ela e seus filhos (D’Affonseca & Williams, 2011). De fato, dos 38 estudos avaliados, apenas três (Jouriles et al., 2014; Latzman et al., 2016; McDonald et al., 2016) coletaram dados a respeito da exposição à VPI com as crianças. Isto indica que, apesar de um número considerável de crianças estar expostas à VPI, sua voz ainda é negligenciada. Estudos futuros que utilizem como fonte de dados as crianças que vivem em lares nos quais ocorre VPI têm um potencial para desvelar as experiências desse público.

A revisão da literatura realizada possibilitou verificar os impactos da exposição à VPI em crianças, evidenciando o estado da arte sobre o tema. A análise dos estudos indicou que a exposição à VPI durante a infância pode acarretar prejuízos nas mais diversas esferas do desenvolvimento infantil, tais como: desenvolvimento emocional e cognitivo, desempenho escolar, comportamento infantil, habilidades sociais, reatividade ao estresse, saúde da criança, expectativa de vida e níveis de apego. Mesmo quando não estiveram diretamente expostas à VPI, prejuízos foram observados em decorrência dos impactos da violência na saúde materna.

Tais dados não apenas sublinham a complexidade dos casos permeados por violência, como também a necessidade de uma análise sistêmica para a proposição de intervenções adequadas nestes contextos. É de suma importância que todos os envolvidos em um lar violento sejam acompanhados e ouvidos, e não somente as vítimas diretas (Katz, 2015; Patias et al., 2014). Espera-se que os dados da presente revisão sistemática contribuam tanto para a condução de pesquisas na área, quanto para a formação de profissionais que atuam em contextos de VPI. Acredita-se que ter profissionais atentos aos diferentes impactos que uma criança pode sofrer por estar exposta à VPI contribui para uma avaliação mais abrangente dos casos e, consequentemente, para intervenções preventivas mais eficazes.

Embora tenha seguido todos os procedimentos sugeridos pelo protocolo PRISMA, cumpre destacar que a presente revisão não avaliou o possível risco de viés. Considerando as características heterogêneas dos trabalhos encontrados, conduziu-se uma avaliação qualitativa dos resultados, não sendo possível a síntese quantitativa por meio da metanálise. Ademais, ressalta-se que os dados foram coletados de forma secundária, sendo representativos e não definitivos. Pesquisas futuras podem rever as palavras-chave e os descritores utilizados a fim de ampliar a busca em outras bases de dados.