Tratou-se de um estudo correlacional que fez parte de outro mais amplo, intitulado “Contribuição da avaliação neuropsicológica na identificação do perfil cognitivo de crianças com queixas de desatenção e hiperatividade”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie (Processo CEP/UPM n° 1.834.443).

Inicialmente foram analisadas as pontuações obtidas pelas crianças na escala SNAP-IV. Os resultados são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1

SNAP	Pontuação M (DP)	N (%) de casos de TDAH identificados
Hiperatividade/Impulsividade	4.96 (2.18)	1 (4.2%)
Desatenção	3.13 (2.91)	3 (12.5%)
Combinado	-	4 (16.7%)
Total	9.26 (5.99)	8 (33.3%)

Já na Tabela 2 são apresentados os resultados obtidos no teste de correlação entre a pontuação total na escala SNAP-IV e nas escalas do CBCL/6-18. No geral, foram encontradas correlações positivas moderadas entre os sintomas de déficit de atenção e hiperatividade e os problemas emocionais/comportamentais. Notou-se que a correlação com a escala total do CBCL/6-18 também foi positiva e moderada, indicando que crianças cujos pais relataram mais sintomas de desatenção e de hiperatividade-impulsividade também apresentaram maior pontuação total no CBCL/6-18 (r = 0,655). Além disso, merece destaque a correlação positiva forte encontrada entre os sintomas de déficit de atenção e hiperatividade e a escala Problemas Afetivos (r = 0,716). Por fim, não foram encontradas correlações significativas com as escalas Comportamento Agressivo e Problemas Externalizantes.

Tabela 2

CBCL/6-18	SNAP-IV TOTAL
Ansiedade/Depressão	r = 0,569*
Retraimento/Depressão	r = 0,563*
Queixas Somáticas	r = 0,430*
Problemas de Sociabilidade	r = 0,489*
Problemas com o Pensamento	r = 0,500*
Problemas de Atenção	r = 0,524*
Violação de Regras	r = 0,473*
Comportamento Agressivo	r = 0,356
Problemas de Internalização	r = 0,652*
Problemas Externalização	r = ,0392
Total de Problemas	r = 0,655*
Problemas Afetivos	r = 0,716*
Problemas de Ansiedade	r = 0,575*
Problemas Somáticos	r = 0,398
Problemas de Déficit de Atenção e Hiperatividade	r = 0,477*
Problemas de Oposição e Desafio	r = 0,286
Problemas de Conduta	r = 0,378

Nota. * p<0,05.

O presente estudo teve o objetivo de analisar a correlação entre problemas emocionais/comportamentais e sintomas de TDAH em uma amostra de crianças com idades entre oito e 11 anos, por meio do relato dos pais. Correlações desse tipo têm sido investigadas e descritas na literatura (Daviss, 2018; Instanes, 2020; Jensen & Steinhausen, 2015), as quais são extremamente relevantes, pois podem identificar não apenas características importantes de crianças com sintomas de TDAH, como de outras condições que coocorrem com o transtorno e que devem ser consideradas para a elaboração do plano individual de tratamento.

Apesar de todas as crianças terem sido encaminhadas com suspeita de TDAH, as respostas dos pais no SNAP-IV não foram suficientes para caracterizar a presença do transtorno na maioria delas. Uma vez que o TDAH é um diagnóstico essencialmente clínico, ressalta-se a necessidade de investigar as manifestações comportamentais em distintos ambientes, o que não fez parte do escopo deste estudo. De acordo com Rocha et al. (2017), a avaliação realizada com múltiplos informantes contribui para a compreensão do funcionamento comportamental da criança em diferentes cenários, o que é imprescindível para o planejamento de intervenções apropriadas. Além disso, o próprio DSM-5 (APA, 2014) indica a necessidade de as dificuldades de atenção, hiperatividade e impulsividades serem observadas em mais de um contexto para que o diagnóstico de TDAH seja confirmado, visto que as manifestações comportamentais do transtorno podem variar de um ambiente para o outro (Drechsler et al., 2020). Dessa forma, é importante considerar que, no presente estudo, foi investigada a associação em os sintomas de TDAH e outros problemas emocionais/comportamentais, não sendo exigido, necessariamente, o diagnóstico de TDAH para os participantes.

Ainda com relação aos sintomas de TDAH, é interessante notar que a pontuação na SNAP-IV apresentou correlação significativa positiva moderada com as pontuações das escalas do CBCL, que avaliam os problemas de atenção - Problemas de Atenção r = 0,524 e Problemas de Atenção e Hiperatividade r = 0,477. Em um estudo de validação da SNAP-IV na China, Gau et al. (2008), encontraram valores de correlação com a escala Problemas de Atenção do CBCL que variavam entre 0,63 e 0,70. Pode-se levantar a hipótese de que o fato de os dois questionários não apresentarem a mesma estrutura/itens contribui para que correlações moderadas sejam encontradas, ainda que ambos sejam direcionados para a avaliação do mesmo constructo. O CBCL é um instrumento de triagem de amplo espectro, não específico para a investigação da atenção. Ainda assim, pontuações elevadas nas escalas de atenção do CBCL têm bom poder preditivo de diagnóstico clínico (Lampert et al., 2004; Loutfi et al., 2011), o que sugere ser, este, um questionário útil para seleção dos casos que precisam de uma avaliação mais aprofundada para esclarecimento. No entanto, este não foi o objetivo do uso deste instrumento no presente estudo, que trabalhou na busca da correlação entre os sintomas de desatenção e hiperatividade com os sintomas de outras dificuldades comportamentais relatados pelos pais de crianças com suspeita de TDAH.

Quanto aos problemas internalizantes, as correlações encontradas foram moderadas, indicando maior presença dessas dificuldades (Ansiedade/Depressão; Retraimento/Depressão; Queixas Somáticas) entre os participantes com mais sintomas de desatenção e hiperatividade. Tais resultados devem ser interpretados levando em consideração que a presente amostra foi composta por crianças direcionadas para avaliação neuropsicológica por apresentarem sintomas relacionados com o TDAH e, dessa forma, com maior probabilidade de apresentarem outras dificuldades emocionais/comportamentais em comparação com uma amostra da mesma faixa etária não dirigidas para serviços de saúde mental. Os presentes resultados corroboram os estudos que evidenciaram comorbidades entre dificuldades internalizantes e o TDAH. Segundo Yoshimasu et al. (2012), esse transtorno do neurodesenvolvimento expõe as crianças a um risco três vezes maior de desenvolverem transtornos de ansiedade e quatro vezes maior de transtornos depressivos.

Nesta mesma direção, um estudo epidemiológico com uma amostra representativa de 91.000 famílias com crianças e adolescentes entre seis e 17 anos mostrou que 18% do grupo diagnosticado com TDAH apresentava diagnóstico comórbido de ansiedade, enquanto no grupo sem sintomas de desatenção e hiperatividade-impulsividade, apenas 2% apresentava sintomas que correspondiam a um transtorno de ansiedade. Em relação aos sintomas de depressão, foram verificados em 14% dos participantes com TDAH, enquanto no grupo sem TDAH apenas 1% (Larson et al., 2011). Embora existam diferenças nas suas taxas, verificou-se que os problemas internalizantes são muito frequentes entre aqueles que apresentam o TDAH, devendo ser investigados em cada avaliação quando houver suspeita do transtorno, como foi realizado com os participantes do presente estudo. Com base em tais resultados, deve-se considerar, inclusive, que há evidências apoiando uma etiologia comum entre eles (Chen et al., 2016).

Os resultados encontrados no presente trabalho também vão ao encontro do que foi apresentado em uma pesquisa que coletou estatísticas de diversas meta-análises a respeito do risco genético comum em 25 transtornos psiquiátricos e neurológicos (Anttila et al., 2018). Nele, foram identificadas variantes genéticas comuns entre o TDAH e transtorno bipolar, transtorno depressivo maior e esquizofrenia. Ou seja, estes transtornos neuropsiquiátricos exibem sintomas compartilhados e alto grau de correlação genética, sugerindo uma natureza interconectada entre eles (Anttilla et al., 2018). O mesmo estudo apresentou uma relação genética entre TDAH e enxaqueca, o que também verificamos com a correlação positiva entre os sintomas de desatenção e hiperatividade e queixas somáticas, que, no CBCL/6-18, inclui: dores de cabeça, dores de estômago, náuseas, problemas de pele e problemas com os olhos.

Por outro lado, no presente estudo, não foram encontradas correlações entre sintomas de TDAH com comportamento agressivo, diferentemente do que foi evidenciado em outras pesquisas (Murray et al., 2020; Saylor & Amann, 2016). Todavia, nas demais pesquisas citadas, os autores enfatizaram a agressão impulsiva/reativa, o que pode explicar essa divergência - uma vez que no CBCL/6-18 não há separação quanto ao tipo de agressividade apresentada. As perguntas referem-se à crueldade, intimidação, brigas, ataques físicos, entre outros, sem especificação de contexto. Ainda assim, deve-se considerar a presença desses comportamentos nos casos de suspeita de TDAH, já que são preditivos de prejuízos no comportamento adaptativo e de comportamento antissocial (Saylor & Amann, 2016).

Especificamente no que se refere ao comportamento antissocial, é importante incluir sua avaliação nos casos de suspeita de TDAH, visto que resulta em consequências para o indivíduo e também para a sociedade (Brazil et al., 2016). No presente estudo, não foi encontrada correlação significativa entre os sintomas de TDAH e as escalas Problemas de Oposição e Desafio e Problemas de Conduta. Como a presença de TOD e do transtorno de conduta é preditora de sintomatologia clínica mais grave nos casos de TDAH, com maior impacto funcional negativo e pior evolução do transtorno (Franke et al., 2018), pode-se considerar a hipótese de que a correlação não foi encontrada porque os casos avaliados não eram graves. Essa hipótese é fortalecida pelo fato de as crianças avaliadas apresentarem suspeita de TDAH sem diagnóstico confirmado, inclusive pelo instrumento utilizado para avaliação (SNAP-IV). Sendo assim, sugere-se que tal relação seja estudada futuramente em amostras com casos mais sintomáticos de TDAH.

Os resultados deixam evidente a importância de avaliar a presença de problemas emocionais e comportamentais em crianças com sintomas de TDAH. Isto possibilita a realização de um plano efetivo de tratamento, considerando a individualidade de cada criança e aumentando a chance de sucesso da intervenção (Hendren et al., 2018). Ademais, a identificação de problemas de saúde mental é crucial para a compreensão dos mecanismos subjacentes ao TDAH e para a estruturação das intervenções apropriadas, baseadas em evidências. O CBCL/6-18 é uma alternativa viável para essa investigação, uma vez que é um questionário fácil de aplicar, amplamente conhecido e altamente eficiente (Bordin et al., 2013). Além disso, o uso de instrumentos de avaliação que permitirem melhor compreensão do indivíduo deve ser sempre considerado, uma vez que esses recursos introduzem racionalidade e coerência ao processo de obtenção de informações dos casos, possibilitando o estabelecimento de estratégias a partir dos seus dados (Simões, 2005).

Todavia, apesar da relevância ao investigar a presença de problemas emocionais e comportamentais em crianças com queixas de desatenção e hiperatividade, este estudo teve algumas limitações, como, por exemplo, o número reduzido de participantes, o fato de ser uma amostra pouco representativa da população brasileira, além de ter usado apenas os pais como informantes. Como, geralmente, o impacto das manifestações comportamentais de crianças com TDAH sobre o ambiente difere (Drechsler et al., 2020), em pesquisas futuras, convém que a amostra seja ampliada e que a investigação de outras pessoas que convivem com a criança em diferentes contextos seja realizada para uma avaliação global, fornecendo informações necessárias para a definição de estratégias voltadas para as queixas relativas ao transtorno e outros associados. Também sugere-se que pesquisas sejam feitas com amostras que representem adequadamente a realidade brasileira, uma vez que Larson et al. (2011) verificaram que crianças de baixo nível socioeconômico têm maiores riscos de apresentarem comorbidades.

Incluir outras faixas etárias também é extremamente relevante. Devido a conhecida persistência dos sintomas nos casos de transtornos do neurodesenvolvimento, é importante avaliar adolescentes e adultos, enquanto no caso de crianças menores (pré-escolares), a relevância de dá, também, por ser um momento oportuno de oferecer intervenções capazes de auxiliar o cérebro em desenvolvimento (Kolb et al., 2017). Além disso, sugere-se a realização de estudos com crianças que tenham o diagnóstico de TDAH confirmado usando os critérios do DSM-5, de maneira que os sintomas sejam mais evidentes e frequentes, o que deve fortalecer as correlações com as outras dificuldades emocionais/comportamentais.

Os resultados encontrados corroboram os dados da literatura, segundo os quais crianças que apresentam sintomas de desatenção e hiperatividade-impulsividade também apresentam diversos sintomas de problemas internalizantes, entre eles: ansiedade e depressão, retraimento/depressão e queixas somáticas. Isto reforça a importância de ser realizada uma avaliação minuciosa no que se refere aos problemas emocionais/comportamentais quando houver suspeita de TDAH. Nossos resultados sugerem que as manifestações clínicas do TDAH, para além das mencionadas nos critérios para o seu diagnóstico conforme o DSM-5, também podem incluir problemas emocionais, tornando necessária a sua avaliação. Por fim, informações amplas sobre os aspectos emocionais e comportamentais da criança podem ajudar os profissionais da área no desenho de estratégias de intervenção que sejam eficazes para este grupo clínico, considerando a individualidade de cada criança, de forma a aumentar a chance de sucesso no tratamento.