A Psicoterapia on-line traz consigo novidades e diferenças (Machado et al., 2016), sendo importante a preocupação em manter um ambiente ético e de acordo com as regulamentações nacionais

Figura 1

O primeiro aspecto se refere à visualização que os usuários têm dos perfis dos profissionais ao entrar nas plataformas e quais informações são disponibilizadas sobre estes. Observa-se que em sete (7) plataformas os perfis dos profissionais têm fácil acesso por meio de uma aba que se encontra na página inicial do site e se apresentam com foto, nome e pequeno resumo (perfil simples). Uma (1) apresenta descrição dos profissionais na página inicial, contendo foto, CRP ou outra área de atuação (e.g., coach, terapeuta), cidade, especialidade, avaliação dos usuários, preço, pequeno resumo e horários disponíveis (perfil detalhado).

O aspecto 1 mostra que apenas uma das plataformas pesquisadas torna discretos os perfis individuais dos terapeutas disponíveis para a contratação. Os perfis são apresentados em um formato de catálogo, exibindo um comparativo de preços e autodescrições, enquadrando-os numa lógica mercadológica de procura e oferta, sobre a qual discorreremos mais longamente no terceiro eixo da discussão.

O segundo aspecto discorre sobre o cadastro de profissionais nas plataformas e se há alguma seleção destes. Há a exigência de um cadastro detalhado em cinco (5) plataformas, contendo questões sobre histórico de atendimentos do profissional, formação e uso de tecnologias - destas, três exigem o número do CRP. Três (3) plataformas solicitam um cadastro breve apenas com informações pessoais e pequeno resumo - apenas uma destas exige o número do CRP. Uma (1) plataforma não fornece informações em seu site sobre o cadastro de profissionais, sendo necessário um contato por e-mail para se cadastrar. Conforme análise, não há em nenhuma das plataformas um campo específico para o e-Psi no cadastro de profissionais, o que pode resultar na disponibilização de profissionais não autorizados e regularizados pelo CFP para essa prática.

Ainda em relação aos profissionais das plataformas, é recomendado que os psicólogos busquem garantir para si as competências técnicas e o conhecimento das tecnologias necessários para o atendimento on-line (Joint Task Force for the Development of Telepsychology Guidelines for Psychologists, 2013). No entanto, a Figura 1 informa que apenas cinco das plataformas pesquisadas exigem detalhamento dos profissionais no cadastro, incluindo, domínio tecnológico (aspecto 2). Além disso, a não exigência no cadastro de profissionais de detalhamento sobre especialidade e informações sobre formação profissional em psicologia, dados sobre e-Psi e CRP, conhecimentos tecnológicos ou domínio técnico para o atendimento on-line, impossibilitam o devido acesso por parte dos pacientes às qualificações e competências necessárias para a qualidade do serviço, bem como às informações reais da existência daquele profissional (endereço físico, CRP, e-Psi), elementos com função de informar e garantir a prestação de “serviços profissionais somente dentro dos limites de sua competência baseada em sua formação, treinamento, experiência supervisionada, consulta, estudo, ou experiência profissional” (Joint Task Force for the Development of Telepsychology Guidelines for Psychologists, 2013, p.793; Resolução CFP N.º 11/2018, 2018).

O próximo aspecto versa sobre a existência de questionários que fornecem resultados sobre a condição psicológica dos usuários. Duas (2) das plataformas analisadas apresentam esses questionários, uma destas apresenta testes adaptados da Associação Americana de Psiquiatria (APA) sobre: a) depressão; b) síndrome do pânico; c) sono; e d) ansiedade; e a segunda apresenta um único teste sobre depressão e ansiedade. Ressalta-se que nenhuma informa qual será o uso dos dados compartilhados pelo paciente ao responder esses questionários.

Aqui aponta-se a necessidade de se considerar os problemas particulares que possam surgir da adaptação para o meio on-line de instrumentos de análise utilizados em serviços face-a-face (Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, 2017). Os testes presentes nas plataformas estão disponíveis sem a necessidade de cadastro nos respectivos sites e não apresentam qualquer relação com o atendimento psicológico. Esta condição leva ao fornecimento de diagnósticos sem o devido acompanhamento de profissionais da saúde e sem suporte ao paciente mediante tais resultados.

As plataformas trazem diferentes nomes para o serviço que oferecem, o quarto aspecto da Figura 1 indica que seis (6) destas apresentam seus serviços como “terapia on-line”, “consultas psicológicas” ou “atendimento psicológico”. Duas (2) das plataformas analisadas oferecem “orientação psicológica”, tal qual descrita na Resolução CFP N.º 11/2012 e apenas uma (1) não faz referência ao tipo de atendimento oferecido. O termo “atendimento psicológico” e suas variações traz consigo uma configuração clínica específica e, consequentemente, certas determinações éticas que devem ser seguidas. Desse modo, acredita-se que as plataformas que se propõem a oferecer tal atendimento psicológico tem de ter como prioridade o respeito ao Código de Ética do Psicólogo (Resolução CFP N.º 010/05, 2005), assim como devem se pautar em pesquisas que averiguem questões referentes ao manejo clínico da experiência terapêutica no ambiente on-line, em suas diferentes configurações e modalidades de oferta de serviços psicológicos.

O último aspecto aponta por quais meios as plataformas oferecem o atendimento ao paciente e quais oferecem a opção de atendimento face-a-face. Dentre as plataformas analisadas, três (3) apresentam apenas a possibilidade de atendimento via videochamadas, enquanto outras duas (2) apresentam esta via junto com atendimentos presenciais. Uma (1) plataforma apresenta a possibilidade de atendimento via videochamada ou mensagens de texto e não oferece atendimentos presenciais. Outra (1) possibilita o atendimento via videochamada, chamada de áudio ou mensagens, sem possibilidade de atendimento presencial. E duas (2) plataformas oferecem atendimentos via videochamada, chamada de áudio, mensagens ou e-mail; uma destas oferece também atendimentos presenciais.

A APA recomenda que não se utilize programas com características típicas de redes sociais, tal qual notificações quando um dos pares está on-line ou indicações de que a mensagem foi aberta (Joint Task Force for the Development of Telepsychology Guidelines for Psychologists, 2013). Para além do que a Figura 1 (aspecto 5) indica, duas plataformas disponibilizam seus serviços via WhatsApp e Skype, aplicativos com estas características. Já as outras plataformas, disponibilizam apenas os chats e salas de videoconferência após o pagamento e, portanto, não há transparência quanto aos recursos e a segurança dos dados antes desse momento.

A Internet apresenta inúmeras problemáticas acerca das informações que nela são disponibilizadas, sendo necessária uma postura preventiva e de atenção com a segurança dos usuários. Para além disso, a Psicoterapia on-line lida, ainda, com questões decorrentes da distância entre as partes, que podem envolver risco a ambas.

Figura 2 /

Observa-se no aspecto 6 que cinco (5) plataformas não apresentam nenhuma informação sobre Psicoterapia on-line. Apenas duas (2) apresentam estudos e referências com caráter informativo sobre a eficácia da PO e a sua comparação com a terapia presencial. Essas informações incluem suas vantagens, desvantagens, regulamentações brasileiras e riscos para além da segurança de informações - questões imprescindíveis ao usuário segundo a International Society for Mental Health Online (2000).

Por fim, duas (2) apresentam propagandas nas páginas iniciais, enfatizando a praticidade e outros aspectos da PO, assim como depoimentos de usuários ou reportagens sobre a plataforma, mas não se referem às possíveis desvantagens ou riscos desta. As plataformas investem em publicidade e propaganda, visando, portanto, a fidelização de clientes em detrimento da qualidade e da efetividade dos serviços oferecidos (Machado et al., 2016), assim como do oferecimento de avaliações e informações técnicas e de segurança, seja para os pacientes ou para os profissionais.

O sétimo aspecto refere-se à presença de mensagens que notifiquem acerca dos possíveis riscos ao compartilhar informações na Internet. Sete (7) plataformas afirmam a total segurança das informações de seus usuários. Duas (2) plataformas apresentam um aviso afirmando que a Internet não é um meio totalmente seguro e oferecem sugestões para que os usuários tenham uma maior segurança.

A APA e a International Society for Mental Health Online (ISHMO) trazem como uma de suas indicações para a prática de psicologia através das novas tecnologias o consentimento do usuário, devendo este procedimento envolver questões específicas sobre a segurança das informações no meio on-line (International Society for Mental Health Online, 2000; Joint Task Force for the Development of Telepsychology Guidelines for Psychologists, 2013). Essa indicação se encontra em consonância com o Art. 7º (VI e VIII) do Marco Civil da Internet (Lei Nº 12.965, 2014), que garante ao usuário o direito a informações claras e completas sobre uso e proteção de seus dados pessoais, assim como sobre o regime de proteção dos registros de conexão e dos registros de acesso a aplicações de Internet.

A posição adotada por apenas duas dentre todas as plataformas (aspecto 7) mostra-se mais eticamente adequada conforme as indicações da APA e da ISMHO, uma vez que, mesmo com o uso de criptografia e outros recursos, não é comprovada a segurança dos servidores onde a informação criptografada terminará. Desse modo, é imprescindível informar sobre os riscos de segurança do ambiente on-line.

Além disso, nenhuma das plataformas observadas fornece informações claras sobre o uso dos dados fornecidos pelos usuários no momento do cadastro, nos questionários para a indicação personalizada de terapeutas, nos testes fornecidos ou nas próprias sessões com o profissional; Segundo o Marco Civil da Internet em seu Art. 7º, deve ser preservada a garantia da concessão de informações claras e completas sobre coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção de dados pessoais (Lei Nº 12.965, 2014).

O oitavo aspecto versa sobre a menção nas plataformas da legislação vigente no Brasil para o atendimento on-line. Apenas duas (2) apresentam link para a Resolução CFP N.º 11/2018 e outras duas (2) apresentam link para a Resolução CFP N.º 11/2012 - legislação desatualizada.

A segurança para profissionais e pacientes também tange as bases legais nas quais a Psicoterapia on-line está calcada. A APA recomenda que o profissional conheça de antemão as leis e normativas jurisdicionais que regulam a prática da PO em sua localização, indicando também a presença destas nos processos de consentimento, para que o paciente também delas esteja ciente (Joint Task Force for the Development of Telepsychology Guidelines for Psychologists, 2013). Dessa forma, julga-se prioritário que o usuário possua essas informações - nomeadamente a Resolução CFP N.º 11/2018 - anterior ao pagamento, de modo a fazer uma escolha consciente. Como afirmado anteriormente, metade das plataformas analisadas não apresentam links sobre as regulamentações e não clarificam para os usuários as bases legais da PO, duas apresentam link para a Resolução CFP N.º 11/2012, evidenciando desatualização em relação às normativas vigentes.

O último aspecto apresentado na Figura 2 aponta contextos nos quais as plataformas não aconselham o atendimento on-line. Três (3) plataformas apresentam restrições para atendimentos de menores e para alguns casos específicos, referidos como “situações graves”, “situações de perigo” ou “situações de crise suicida”. Três (3) plataformas restringem apenas “situações de crise suicida” e “situações de emergência” enquanto uma (1) restringe apenas o atendimento a menores. Duas (2) não apresentam nenhuma restrição.

As restrições apresentadas pela portaria do Conselho de 2018 - pessoas e grupos em situação de urgência, emergência, desastre, violação de direitos e/ou de violência - apresentam certa conformidade com as indicações, tanto da APA, quanto da ISMHO, no que se refere ao tato com os pacientes. Recomenda-se que os profissionais realizem uma avaliação do paciente - em relação aos sofrimentos psicológicos, situações de violência, violação de direitos ou crise e, também, à sua capacidade de manusear os instrumentos necessários para receber os serviços - bem como o estabelecimento de uma cooperação continuada para garantir o manejo de situações de risco (Joint Task Force for the Development of Telepsychology Guidelines for Psychologists, 2013; International Society for Mental Health Online, 2000).

Essa restrição aparece em seis plataformas através de notificações (aspecto 9), no entanto nenhuma das plataformas apresenta essa restrição de modo objetivo - como por exemplo, por meio de um cadastro detalhado e seguro dos pacientes capaz de identificar pessoas em situação de risco -, assim não é garantida a segurança do paciente em potencial perigo, ou mesmo a do profissional que o atenderá.

Para além desta restrição, o CFP não permite o atendimento de menores sem consentimento expresso de seus responsáveis legais (Resolução CFP N.º 11/2018, 2018), enquanto a APA aconselha que este tipo de atendimento, além de dependente do consentimento expresso de ao menos um dos responsáveis legais, seja também feito mediante avaliação de viabilidade técnica por parte do profissional (Joint Task Force for the Development of Telepsychology Guidelines for Psychologists, 2013). A Figura 2 indica que cinco plataformas não apresentam nenhuma restrição ao atendimento de menores de idade (aspecto 9).

A neutralidade econômica é um ponto imprescindível na atuação profissional da área da saúde. No entanto, os resultados mostram a adoção de um forte norteamento econômico na performance das plataformas, possibilitado por um funcionamento negligente em relação a diretrizes éticas da Psicologia.

Figura 3

O aspecto 10 aponta a existência de ferramentas de busca por profissionais que apresentem determinada especialidade de atendimento. Seis (6) plataformas apresentam um filtro de busca para especialidades específicas dentro da psicoterapia (e.g., questões profissionais, ansiedade, questões familiares) ou apresentam este e ainda outros filtros - de diversas naturezas. Duas (2) plataformas não apresentam um filtro para busca por especialidades. Uma (1) plataforma não apresenta o filtro, mas há a opção de tratamentos diversos que se relacionam a determinadas especialidades (e.g., terapia para casais, hipnoterapia ou terapia sexual).

A Figura 3 também se refere ao uso de algoritmos para oferecer opções personalizadas de profissionais aos pacientes. Cinco (5) plataformas analisadas apresentam formulários internos ao site que são analisados por meio de algoritmos. Uma (1) das plataformas apresenta um link para um formulário Google, sem indicação instantânea e automática. Três (3) plataformas não apresentam indicação personalizada de terapeutas.

O aspecto 12 refere-se às avaliações feitas por pacientes referentes aos profissionais das plataformas. Seis (6) plataformas não apresentam nenhuma forma de avaliação de seus profissionais. Três (3) plataformas apresentam a avaliação dos profissionais em forma de escala do tipo Likert (com uma a cinco estrelas de satisfação) junto a seu perfil - uma destas apresenta também comentários de usuários sobre os profissionais.

Conforme já apontado na Figura 1, a exposição dos profissionais em formato de catálogo comparativo (aspecto 1) que expõe os preços e as autodescrições denunciam uma lógica de mercado que incentiva as práticas de procura e oferta, em detrimento da qualificação e formação profissional. O mecanismo se sofistica com a presença de filtros de busca (aspecto 10) e indicações personalizadas (aspecto 11) que auxiliam no encontro do “terapeuta ideal”, com o uso de dados pessoais dos clientes, sem a especificação dos cuidados referentes ao uso das informações fornecidas (Lei Nº 12.965, 2014) e sem, necessariamente, compor uma figura com dados clínicos que será utilizado pelo psicólogo. Além disso, três plataformas fornecem uma avaliação pública dos terapeutas consultados, em formato de escala do tipo Likert, levando-os a uma forma de reconhecimento originada pela recomendação de um possível cliente anônimo, em contraposição à escolha pautada pela qualificação e competência profissional (aspecto 12). Promove-se um ambiente de exposição, guiado pela lógica de consumo e livre concorrência entre profissionais, individualizando-os e desconstruindo a possibilidade de promoção e fortalecimento da categoria profissional.

Kumar et al. (2013) informam que, no cenário de plataformas mHealth (modalidade de saúde à distância, veiculada por celulares, derivada da eHealth) - semelhantes às plataformas de PO analisadas - a demanda do mercado por esse tipo de serviço se mostra tão volumosa que sequer espera a validação científica das inovações para começar a consumi-las antes que se tornem obsoletas. Uma demanda análoga explicaria os padrões técnicos encontrados para a captura de ampla clientela: uma dessas estratégias é observada nos dados coletados sob a forma de personalização das ofertas - procedimento de satisfação de necessidades específicas de cada cliente através de uma simultânea coleta de dados pessoais por ele oferecidos - (Kakihara, 2014), principalmente no que dizem sobre os perfis, os filtros de busca, as indicações personalizadas e os testes preditivos.

O aspecto 13 indica a maneira pela qual as plataformas expõem os preços pelo serviço oferecido. Todas apresentam preços dos serviços. Cinco (5) apresentam planos próprios de pagamento; destas, duas apresentam planos empresariais - acompanhados de propagandas acerca de um melhor desempenho de funcionários - e uma apresenta plano de valor social. Em quatro (4) plataformas os preços são estabelecidos pelos próprios terapeutas e são apresentados em seus perfis pessoais, havendo grande diversidade de valores dentro da própria plataforma. No entanto, em duas destas últimas são apresentados também planos específicos para empresas nos quais os preços são estabelecidos pela plataforma. Em nenhuma plataforma há menção aos valores base de honorário sugeridos pelo CFP.

Em relação aos pagamentos, o último aspecto analisado informa o momento e o modo como estes ocorrem. Nenhuma das plataformas permite que o pagamento seja feito após o atendimento - há apenas diferença entre o pagamento imediatamente antes da sessão (8) ou antes de se cadastrar como paciente na plataforma (1). Este fato impediu que a pesquisa adentrasse os ambientes onde ocorrem os atendimentos. Ainda foi observado que as plataformas funcionam como interfaces de pagamento, sendo que este pode ser realizado através de cartão de crédito.

A exigência de um pagamento fixo e prévio a qualquer contato direto entre terapeuta e paciente, por vezes através de pacotes de sessões sem o estabelecimento de um contrato entre psicólogo e cliente, não considera as especificidades do encontro terapêutico ou a importância da avaliação diagnóstica inicial por parte do terapeuta - a fim de avaliar as próprias competências sobre o caso ou de auxiliar o estabelecimento da confiança no profissional e seu conhecimento por parte do paciente. Tal exigência ainda não leva em conta especificidades socioeconômicas de eventuais pacientes, ao contrário do que preza o Art. 4º do Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP N.º 010/05, 2005), além de promover a concorrência entre as plataformas e, consequentemente, entre os seus respectivos terapeutas, representados pelos diversos serviços oferecidos por elas.

Ao mesmo tempo, com tal modo de exposição dos preços e pagamentos, esvazia-se a autenticidade - qualidade de determinar-se por si só - da Psicologia aí posta em prática, reduzida à esfera econômica em um processo no qual prevalece o valor de troca (preço) sobre o valor de uso (apreço) do psicólogo (Goldmann, 1979). Os psicólogos passam a ter seus valores de uso reduzidos a valores de troca, e são postos à deriva em meio às flutuações do mercado. Os preços e a publicidade tornam-se estratégias de marketing no interior das plataformas, visando a sedução de consumo e o lucro, com pouca atenção para fins informativos e voltados à segurança do usuário. Tal processo de mercantilização da psicoterapia intensifica um cenário de desvalorização dos serviços de psicologia, especialmente no ambiente digital.

Cabe retomar o Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP N.º 010/05, 2005), cujas diretrizes e recomendações acabam por se mostrar preteridas pelo ideal de lucro. Ressalta-se o aspecto mercadológico das plataformas de PO com prejuízos ao que preconiza o Código de Ética, sobretudo acerca do Art. 20º, sobre a promoção de serviços psicológicos, visto que as plataformas analisadas utilizam preços como forma de propaganda, realizam previsões taxativas de resultados e apresentam perfis que não identificam a existência real e devidamente cadastrada junto ao CRP e e-Psi de seus terapeutas. Já o Art. 4º orienta a fixação da remuneração do psicólogo de acordo com um equilíbrio entre a justa retribuição dos serviços psicológicos e as condições dos pacientes, e é desconsiderado pela não flexibilização da maior parte das plataformas analisadas, dado o formato rígido de pagamento. Por sua vez, o Art. 19º é violado pela divulgação mercadológica de seus terapeutas nas plataformas como veículos de comunicação, devido a seu esforço propagandístico às custas da omissão de informações essenciais sobre a própria qualificação profissional e sobre a PO.

Por fim, a lógica de mercado se faz cada vez mais presente na prestação de serviços on-line em Psicologia no Brasil e algumas reflexões podem ser colocadas: assim como as plataformas não indicam a competência tecnológica do profissional (aspecto 2), psicólogos que buscam plataformas podem não estar devidamente capacitados para avaliar a qualidade da oferta desses serviços coletivos, sem conhecimento sobre as condições de segurança necessárias e, ainda, desconsiderando questões importantes do Código de Ética Profissional do Psicólogo, conforme apontado nesta discussão. Dessa forma, a própria categoria profissional se coloca em condições de depreciação social, assumindo uma lógica individualista de busca de inserção no mercado e visando a interesses de lucro sem o cuidado ético devido a pessoas que necessitam de suporte psicológico. Na medida em que critérios essenciais de proteção ética, tecnológica e técnica não se fazem presentes - e a categoria reafirma essa lógica - os pacientes não possuem recursos para se informar sobre os riscos que correm ou buscarem tratamentos de qualidade e condizentes com seus sofrimentos, ficando, assim, vulneráveis a tal realidade. Por fim, a ausência de pesquisas e o pouco incentivo à divulgação acadêmica na psicologia sobre o campo digital reafirma esse ciclo, o que representa perdas tanto para a ciência psicológica, quanto para os psicólogos e à população em geral.

A título de exemplificação, o Conselho de Psicologia Italiano elaborou um manual que orienta os profissionais na prestação de serviços on-line (Consiglio Nazionale dell’Ordine degli Psicologi, 2017). E apresenta, em especial, a importância de uma promoção consciente da categoria psicológica no ambiente on-line, desde o cuidado em como estar presente e em compartilhar informações de modo a contribuir com a saúde mental e as possibilidades de atuação que vão além da clínica. E, ainda, estabelecendo um guia com sete domínios éticos, sistematizado a partir do estudo de diversas entidades internacionais, para uma prática com qualidade, a saber: 1.Adequação da intervenção on-line para o cliente e quanto ao serviço oferecido; 2.Competência on-line do profissional; 3.Considerações legais como regulações, pagamentos, registros e modalidades de consentimento; 4.Garantia da privacidade e do uso apropriado dos dados; 5.Consenso, clarificando as modalidades de contato entre psicólogo e cliente e a capacidade do cliente de consentir legalmente; 6.Limites profissionais, referentes à limitação territorial e, também, à moderação da linguagem dos psicólogos nas redes sociais; 7.Gestão de desastres e intervenções em situação de crise, com recomendações quanto à avaliação e gestão de emergências e crises agudas.

Tais domínios éticos contemplam de modo sintético o que foi discutido neste trabalho. É relevante apontar que as intervenções baseadas na Internet se situam num ambiente que exige especialização do profissional, que deve estar apto a transitar no campo on-line. Deve conhecer e dominar as linguagens digitais, além de saber informar o paciente em todo o processo on-line. Ainda, deve conhecer e prevenir os riscos inerentes do ambiente, orientando a pessoa sobre tais necessidades e, também, estar apto a avaliar os riscos e benefícios terapêuticos individualmente, decorrentes da escolha de tal tipo de intervenção.