DOI 10.34019/1980-8518.2021.v21.33684
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A gestão de um Centro de Atenção Psicossocial
universitário: uma experiência
The management of a university Psychosocial Care Center:
an experience
Sabrina Alves Ribeiro Barra Tavares*
Ethelanny Panteleão Leite Almeida**
Resumo: O presente artigo apresenta um relato
descritivo a partir da vivência das autoras como
gestoras em um Centro de Atenção Psicossocial
universitário. Tem por objetivo provocar reflexões
sobre a indissociabilidade entre a assistência e a
formação, procurando trazer para o debate questões
tanto sobre o processo de trabalho em saúde mental
como sobre a dimensão ética, política e técnica da
formação de recursos humanos para a área. As
articulações ensino/serviço nos processos formativos
são entendidas como componentes essenciais na
construção da política de saúde mental ancorada nos
pressupostos da Reforma Psiquiátrica. A síntese das
reflexões aponta para a importância da articulação
com a rede de atenção psicossocial, evitando-se
modelos de formação e assistência endógenos, a
participação em instâncias colegiadas da saúde
mental e o investimento na formação por meio da
educação continuada e da articulação orgânica entre
Universidade e rede de serviços.
Palavras-chave: Centro de Atenção Psicossocial;
acolhimento; formação de recursos humanos.
Abstract: This article presents a descriptive report
from the authors' experience as managers in a
university Psychosocial Care Center. It aims to
provoke reflections on the inseparability between
assistance and training, seeking to bring to the debate
questions about the work process in mental health as
well as the ethical, political and technical dimension
of the training of human resources for the area. The
teaching/service articulations in the formative
processes are understood as essential components in
the construction of the mental health policy anchored
in the assumptions of the Psychiatric Reform. The
synthesis of the reflections points to the importance
of the articulation with the psychosocial care
network, avoiding endogenous training and
assistance models, participation in collegiate
instances of mental health and investment in training
through continuing education and organic
articulation between university and service network.
Keywords: Psychosocial Care Center; User
embracement; training of human resources.
Recebido em: 19/03/2021
Aprovado em: 08/11/2021
* Mestre em Serviço Social. Assistente Social Hospital Universitário/UFJF.
** Mestre em Enfermagem. Enfermeira Hospital Universitário/UFJF.
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Introdução
A atenção em saúde mental enquanto política é fruto de um processo histórico de
intensa construção, reconstrução e desconstrução. Trata-se de um processo que é também social
e cultural e que envolve novas concepções e metodologias, buscando produzir um novo lugar
para a loucura e o dito “louco” na sociedade.
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) criados nos anos 80/90, no Brasil, são os
principais dispositivos assistenciais para construção desse novo modelo que tem como mote
principal o resgate da cidadania e a defesa dos diretos humanos das pessoas com transtorno
mental. Os desafios desse processo são muitos e, para um CAPS universitário, evidenciam-se
ainda mais, pois, além da sua missão assistencial, entra em cena a formação de recursos
humanos para atuação nesta nova política que se quer construir.
O presente artigo parte da experiência das autoras como coordenadoras de um CAPS
universitário no período de 2014 a 2020. Refere-se a vivências provocadoras de diversas
reflexões relacionadas à assistência e à formação profissional, que, articuladas à existência de
poucos CAPS no Brasil com a característica de vinculação a instituições formadoras,
impulsionaram a necessidade de tecer novas redes agregadoras compartilhando experiências e
compondo efetivamente a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Esta peculiar característica
de vinculação direta a uma instituição de ensino, tal como dito, confere preciosas possibilidades
e grandes desafios. Propõe-se, assim, um relato descritivo desta vivência, trazendo à tona
reflexões que contribuam para o fortalecimento do trabalho na área.
Trata-se de um CAPS vinculado ao Hospital Universitário (HU) da Universidade
Federal de Juiz de Fora. No contexto municipal, o cenário desta experiência teve sua lógica
assistencial em saúde mental historicamente marcada pelo modelo hospitalocêntrico, com a
primazia de interesses privados, tardando para que os debates que se articulavam no país em
torno da Reforma Psiquiátrica Brasileira atingissem o município. A rede de saúde mental
mantinha um número considerável de hospitais psiquiátricos privados, compondo junto com
outros dois municípios mais de dois terços dos leitos do estado. De acordo com Mendes (2007),
nos anos 2000 começam a haver algumas tentativas de adequação do sistema às diretrizes da
política nacional, ainda com muitas dificuldades, relacionadas à escassez de serviços públicos,
de recursos humanos, de qualificação profissional, dentre outros.
Em 2013, por meio de intervenção do Ministério Público e após diversas avaliações
do PNASH-Psiquiatria que constataram as condições deficientes do funcionamento dos
hospitais, começa uma forte reorganização do modelo assistencial com fechamento desses
hospitais psiquiátricos, com a qualificação/ampliação dos CAPS e a abertura de novos Serviços
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Residenciais Terapêuticos (SRT). Todas essas mudanças imprimiram enormes desafios aos
CAPS, convocando-os fortemente ao cumprimento de seu mandato: cuidar em liberdade.
Através da constituição de grupos de trabalho intra e intersetoriais, os trabalhadores dos CAPS
acompanharam as discussões e a construção dessa nova rede. O CAPS em questão, denominado
CAPS Liberdade HU/UFJF (CAPS Liberdade/CAPS HU), por sua vez, também acompanhou
esse processo, assumindo novos SRT, compondo o Colegiado da Saúde Mental e os grupos de
trabalho.
Enquanto aproximava seus laços com a rede de saúde mental local e acompanhava
toda essa reformulação assistencial, o CAPS Liberdade HU passava também por mudanças
administrativas significativas com a adesão à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
(EBSERH) em 2013. Por meio da adesão à EBSERH foi implantado um novo organograma no
hospital, que passou a ser organizado em unidades assistenciais. O CAPS Liberdade HU, até
então vinculado ao Serviço de Psiquiatria, passou a ser vinculado também à Unidade
Psicossocial, tendo assumido a responsabilidade por esta Unidade um profissional do próprio
CAPS. Com tais mudanças, a coordenação é paulatinamente fortalecida, ganhando maior
autonomia e representatividade.
Trata-se de um CAPS tipo II, para atendimentos de adultos com transtornos mentais
severos e persistentes. Entre as atividades realizadas, encontram-se: matriciamento às Unidades
Básicas de Saúde (UBS) de referência; acolhimento; oficinas terapêuticas e grupos;
atendimentos individuais nas diferentes áreas; ações de atenção diária e acolhimento a crise;
articulação com pontos da urgência/emergência e outros serviços intra e intersetoriais. Possui
implantado o Projeto Terapêutico Singular (PTS) para cada usuário, Grupo de Famílias e ações
de educação permanente da equipe. É também responsável pelo acompanhamento de Serviços
Residenciais Terapêuticos, totalizando um número significativo de usuários egressos de longa
internação psiquiátrica.
No âmbito do ensino, conta com atuação das Residências Médica em Psiquiatria,
Multiprofissional em Saúde Mental
1
, da Liga de Saúde Mental, e diversas outras atividades da
graduação, como aulas práticas, estágios curriculares, projetos de extensão e de treinamento
profissional.
Fazer a gestão de um CAPS universitário envolve um duplo desafio: garantir a
assistência e a formação de forma articulada e alinhada às diretrizes da Reforma Psiquiátrica
Brasileira. São dilemas de um CAPS universitário vivenciados cotidianamente numa grande
1
No momento de elaboração do artigo, a Residência Multiprofissional em Saúde Mental encontra-se em processo
de reestruturação.
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teia de articulações com a Universidade, internamente com o HU e com toda a rede de saúde
mental. A seguir apresentaremos algumas reflexões sobre esses aspectos a partir de nossa
vivência, na gestão, como coordenadoras do referido CAPS.
A organização do trabalho no CAPS: apontamentos para o debate
O Movimento conhecido como Reforma Psiquiátrica, que se iniciou, no Brasil, a partir
do final dos anos 70, trouxe perspectivas para que as novas concepções sobre o modelo de
atenção à saúde mental passassem a crescer e vigorar nas décadas seguintes. Com isso, houve
novas possibilidades de atendimento e cuidado às pessoas com grave sofrimento psíquico
(ARAUJO FILHO et al., 2016).
Os CAPS foram implantados para articularem a Rede de Saúde Mental no território
onde estão estabelecidos, e têm como objetivo principal constituir-se em porta de entrada à rede
de atenção especializada, assim como oferecer atendimento multidisciplinar diário, como forma
de evitar as internações hospitalares e promover a inserção social das pessoas com transtornos
mentais (BRASIL, 2005). Por isso, os CAPS são locais de cuidado intensivo na comunidade
em que estão inseridos, visando, também, à promoção de saúde.
Dessa forma, entende-se que o processo de desinstitucionalização no âmbito da saúde
mental encontra-se ancorado na superação dos espaços de tratamento, que se limitavam a
hospitais psiquiátricos, manicômios e outros locais de confinamento, oportunizando, assim, que
os usuários do sistema tenham a oportunidade de conviver em comunidade (SOUSA; AFONSO,
2015).
Os CAPS desempenham a finalidade de serem um dos locais de acesso ao serviço
especializado de saúde mental do Sistema Único de Saúde (SUS). Eles estão organizados nas
modalidades I, II e III, de acordo com o porte, a complexidade e a abrangência populacional.
Existem, ainda, os CAPS que prestam atendimento específico às crianças e aos adolescentes
(CAPSi), e os CAPS AD, CAPS AD III e CAPS AD IV, que oferecem tratamento a adultos,
crianças ou adolescentes com transtornos decorrentes do abuso e da dependência de álcool e
outras drogas.
De acordo com a Portaria nº 3.088/2011, os CAPS integram a RAPS e, seguindo nesta
direção, compreende-se que os CAPS não devem funcionar como um dispositivo isolado, mas
como responsáveis pela articulação do cuidado a pessoas em sofrimento psíquico grave e/ou
em uso prejudicial de substâncias (BRASIL, 2011). Logo, a Portaria 3.088/2011 estabelece que
o trabalho nos CAPS deve ser realizado prioritariamente em espaços coletivos e com a
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participação de equipe multidisciplinar.
Na prática de saúde mental, Brasil (2013) conceitua acolhimento inicial como o
primeiro atendimento, a partir de demandas espontâneas ou articuladas entre unidades,
incluindo as situações de crise no território, e fundamenta-se na escuta qualificada, no
protagonismo do usuário e familiares no processo de tratamento, possibilitando a construção
do vínculo terapêutico inicial, bem como o alinhamento do cuidado dentro da Rede de atenção
à saúde, se necessário.
O acolhimento representa uma das diretrizes da Política Nacional de Humanização
(PNH) do SUS e pode ser entendido como o primeiro contato do usuário que procura o serviço
de saúde, além de uma estratégia que garante acesso universal com vistas à integralidade
(BRASIL, 2001).
O conceito de acolhimento implica em uma política de “portas abertas”
permitindo acesso para todo paciente que procura por tratamento. Refere-se a
uma escuta qualificada da queixa do paciente, avaliação dos recursos
necessários para manejo e tratamento de cada caso em sua singularidade,
definindo uma estratégia terapêutica. Além disso, inicia o vínculo do paciente
ao serviço, sendo este o fator mais importante quando falamos em adesão ao
tratamento. (GRECO; CAMPOS; DIAZ, 2009:7)
Já o Acolhimento noturno é um recurso terapêutico destinado à pessoa em situação
crítica, já acolhida no serviço, e que necessite de maior cuidado e afastamento de situações
conflituosas, para posterior manejo dessas situações pela equipe e usuário (VAINER, 2016).
Esta modalidade de atendimento “provoca uma reorganização do processo de trabalho no
cotidiano dos profissionais desse serviço, em que são criados novos sentidos de cuidado”, sob
a ótica da desinstitucionalização e da clínica ampliada (BRANDÃO et al., 2018, p. 3).
O Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde (RAAS), na Portaria n° 854/2012,
apresenta os seguintes critérios para acolhimento noturno:
[...] afastamento de situações conflituosas e vise ao manejo de situações de
crise motivadas por sofrimento decorrente de transtornos mentais - incluídos
aqueles por uso de álcool e outras drogas e que envolvem conflitos relacionais
caracterizados por rupturas familiares, comunitárias, limites de comunicação
e/ou impossibilidades de convivência e que objetive a retomada, o resgate e o
redimensionamento das relações interpessoais, o convívio familiar e/ou
comunitário. Não deve exceder o máximo de 14 dias. (BRASIL, 2012)
Moreira et al. (2018) apontam que a primeira etapa do acolhimento se inicia na
admissão do usuário ao serviço com a participação de recepcionistas, porteiros e seguranças em
um atendimento gentil, cordial, respeitoso e atencioso. A segunda etapa do acolhimento é
realizada pelo profissional de nível superior que acompanha o usuário desde a entrada no
serviço até a sua inclusão em outro serviço.
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Em dimensão abrangente, o acolhimento deve ser percebido para além da realização
de um procedimento, dada a sua importância no estabelecimento de vínculo considerado
decisivo na relação de cuidado em saúde metal. O espaço físico e a ambiência do serviço trazem
impacto positivo no atendimento ao paciente em sofrimento mental. Considera-se ambiente
acolhedor um espaço arejado, com boa iluminação, espaço livre para afixação de artes e poesias,
preferência para uso de portas em substituição às grades, além da redução do tempo de espera
e fila para o acolhimento (MOREIRA et al., 2018).
Realizado de forma ineficaz, o acolhimento pode romper o vínculo do usuário com a
instituição, gerar desconfiança com a equipe, assim como conduzir encaminhamentos internos
e externos inadequados. Entende-se que a escuta qualificada possui potencial terapêutico
quando realizada adequadamente em um usuário com transtorno mental (MAYNART et al.,
2014).
O processo de acolhimento em saúde mental exige dos profissionais conhecimentos
técnicos e habilidades para a sua operacionalização (MOREIRA et al., 2018). O papel do
acolhedor, independente da categoria profissional, requer habilidades, tais como: postura
acolhedora, disponibilidade à escuta atenta, paciência, empatia, desconstruções de ordem
moral, capacidade de identificar as demandas explícitas e implícitas no contexto,
conhecimentos de rede intersetorial, compreensão da singularidade do sujeito, capacidade de
lidar com casos de crise e capacidade de auxiliar o paciente na busca da resolução do seu
problema visando a construir, em conjunto, um projeto terapêutico eficaz.
Com este entendimento buscou-se trabalhar nesta experiência de gestão aqui
apresentada com a lógica do acolhimento em suas dimensões técnicas, éticas e de organização
dos processos e fluxos de trabalho. A partir do matriciamento com as UBS ou por
encaminhamento de serviços da rede urgência e/ou da rede do Sistema Único de Assistência
Social (SUAS), são realizados os acolhimentos pela equipe de referência do território, que
buscam garantir uma escuta qualificada, o estabelecimento de vínculos, a identificação das
demandas e a elaboração de um projeto terapêutico de acompanhamento.
Os PTS (Projeto Terapêutico Singular) são entendidos como uma proposta de um
“conjunto de ações pactuadas entre diferentes atores: o usuário, seu familiar, integrantes da
equipe e profissionais de outros serviços ativados a partir da necessidade do usuário” (YASUI,
2006, p. 140). São ações articuladas e, por um lado, individuais, pois referem-se a uma
subjetividade específica, mas ao mesmo tempo não são solitárias já que envolvem uma
multiplicidade de ações, sujeitos, instituições e políticas diversas que deem conta da
complexidade que os cuidados em saúde mental requerem.
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Na experiência em questão, os PTS são elaborados a partir do acolhimento e,
recentemente, implantou-se a avaliação multiprofissional pelas áreas que compõem o serviço,
visando que todos os profissionais possam conhecer e contribuir no acompanhamento do caso,
promovendo ampla avaliação biopsicossocial. O acolhimento é o primeiro contato do usuário,
é um momento crucial que pode definir a sequência do tratamento posteriormente com a
elaboração periódica do PTS. Não são processos simples; requerem grande abertura ao diálogo
por parte da equipe, uma escuta atenta e qualificada, além de muitas articulações intra e
intersetoriais, muitas vezes comprometidas pela deficiência das políticas, pela precariedade das
condições de trabalho e pela sobrecarga de trabalho. Ao mesmo tempo, a experiência tem
mostrado toda a potencialidade do trabalho vivo em ato, especialmente quando se dá de forma
coletiva e politizada, de modo que o trabalho da equipe extrapola os muros do CAPS para
atingir a sociedade como um todo.
Ainda sobre a organização do acolhimento e dos PTS, vale destacar que, na experiência
relatada, durante todo período de funcionamento a equipe se organiza em escalas de “técnicos
do dia”, responsáveis pelo acolhimento e encaminhamento/orientação das demandas
presenciais ou por telefone reportadas ao serviço. Esta lógica tem por objetivo qualificar a
assistência, centrando-a nas necessidades dos usuários durante todo período de funcionamento
do serviço e colocando-os como sujeitos ativos nesses processos. Não se prende a ações
programadas, mas àquelas que ocorrem espontânea e cotidianamente. Impulsiona a construção
de uma teia de relações internamente entre a própria equipe, com todas as tensões, os êxitos e
os entraves que envolvem, assim como com a toda a RAPS. Este último aspecto se mostra
fundamental, já que a inserção concreta na rede é um ponto crucial para a construção de uma
assistência que se quer em liberdade, sem criar redutos e modelos endógenos.
Em conjunto com as UBS, os PTS podem se mostrar ainda mais potentes. O CAPS
Liberdade HU adota o PTS como ferramenta de organização da assistência, o que tem se
mostrado como um importante instrumento norteador que busca estabelecer as principais ações
de cuidado, sujeitos envolvidos, metas e prazos. Com avaliação periódica conforme o tempo
necessário em cada caso e discussão pela equipe de referência, esses PTS são monitorados pela
coordenação, sendo anualmente feito um levantamento amplo para identificação das
necessidades de atualização.
Esse formato busca fomentar a discussão intraequipe e a revisão das necessidades de
cada sujeito atendido, bem como as estratégias de cuidado empregadas. Embora a formalização
e a utilização de instrumentos não sejam garantias da efetivação de uma assistência ampliada,
têm-se mostrado bons norteadores para a organização do trabalho.
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Neste modelo de organização, o conceito de território também ganha relevância, já que
se almeja a participação cidadã efetiva e orgânica no tecido social. O território aqui é
compreendido a partir das definições de Santos (SANTOS, 2002 apud YASUI, 2006) como um
objeto dinâmico, vivo de inter-relações, em influência recíproca com a sociedade, englobando
características tanto físicas quanto aquelas produzidas pelo homem, em suas dimensões sociais,
culturais, históricas, econômicas, estruturais e conjunturais. A partir deste entendimento, toda a
organização do trabalho busca se voltar não só para o usuário, mas também para sua família e
comunidade, explorando o território e buscando compreendê-lo em uma perspectiva ampla e
crítica e utilizá-lo em prol de uma assistência integral.
A micropolítica deste trabalho não se mostra como um processo fácil que se dá
naturalmente pela pura disponibilidade de seus agentes. As dificuldades de uma
intersetorialidade entre as próprias políticas em nível mais macro se revela no dia a dia de
trabalho, esbarrando em questões como escassez de recursos sociais em determinadas
comunidades, diferenças de entendimento sobre o trabalho, sobrecarga de trabalho pelas
equipes e distanciamento com a prática da saúde mental, o que dificulta o processo de
matriciamento, entre outras.
Pode-se destacar como uma experiência que se mostra promissora no território deste
CAPS a proposição de reuniões de rede promovidas pelos Centros de Referência da Assistência
Social (CRAS) com participação de diversos equipamentos de cada território, incluindo as
instâncias de controle social. Tais práticas revelam potentes instrumentos de aproximação desta
rede, identificando as necessidades de fortalecimento do trabalho e as demandas individuais e
coletivas que carecem de atenção e intervenção maiores, técnicas e políticas. Romper com a
endogenia e estabelecer articulações com toda a rede intra e intersetorial deve sempre se colocar
como horizonte de ação.
Nesse sentido, a participação no colegiado da saúde mental e grupos de trabalho
quando operantes também tem se mostrado como um aspecto positivo na inserção deste CAPS
na rede. Sua característica de não ser vinculado administrativamente à prefeitura acabou por
muito tempo lhe conferindo certo distanciamento. A aproximação progressiva tem permitido a
construção de um trabalho coletivo, alinhado, com melhor entendimento das especificidades,
mas sobretudo compondo em conjunto a rede de atenção psicossocial. Participar desses espaços
se mostra, portanto, como crucial para um CAPS universitário.
Em um contexto mais amplo e que interfere diretamente na gestão micro do processo
de trabalho, vale destacar as tensões que têm envolvido a área saúde mental em âmbito nacional.
Dentre os principais ataques que a área vem sofrendo, podem-se destacar, de acordo com Costa
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e Mendes (2020): as nomeações para a coordenação nacional de saúde mental de sujeitos
desvinculados da Luta Antimanicomial e com forte viés antirreforma psiquiátrica; a Portaria
3.588/2017, que reconfigura a RAPS retornando com o hospital psiquiátrico como ponto
integrante da rede cuidados; as legislações na área de álcool e outras drogas (Decreto
9.761/2019, Lei 13.840/2019), que trazem a centralidade das comunidade terapêuticas e a
abstinência como horizonte de cuidado; e o estrangulamento orçamentário, especialmente a
partir de 2016 (redução do percentual gasto com a saúde mental dentro do orçamento da saúde
e redução dos gastos com ações extra-hospitalares). De forma ainda mais ampla, a Emenda
Constitucional 95 (BRASIL, 2016), que congela os gastos sociais num período de vinte anos,
tende a acentuar ainda mais esse panorama.
Esse contexto imprime enormes desafios ao trabalho nos CAPS. Representa um
retrocesso nas concepções de loucura e tratamentos propostos, correndo-se o risco de fortalecer
velhos estigmas segregadores da saúde mental, bem como a descrença e o sucateamento de
serviços abertos e comunitários. A saúde mental vivencia sua contrarreforma, acompanhando
movimentos mais amplos e conservadores sob a égide neoliberal expressos no desmonte de
direitos e minimização das funções estatais nas políticas sociais.
Em um contexto social, político e econômico tão perverso, como garantir qualidade ao
desenvolvimento do trabalho? Sendo a micropolítica do processo de trabalho intimamente
relacionada e em mútua interação com o contexto mais amplo, como desvencilhar-se de tantas
armadilhas? Se a micropolítica é conformada pelo contexto, também o conforma em alguma
medida, pela ação dos seus agentes, na defesa intransigente pelos direitos e políticas na área.
Por isso, a construção do trabalho de forma orgânica e em rede, a participação em espaços de
controle social, envolvendo famílias, usuários, equipes, articulando-se a movimentos sociais
afins podem se constituir também como caminhos possíveis.
A partir desses elementos ligados à assistência, parte-se para a reflexão sobre a
dimensão do ensino, da formação de recursos humanos, questão fundamental para um CAPS
universitário. Destaca-se aqui o entendimento da formação em suas dimensões técnicas,
políticas e éticas, entendida como um pilar essencial no processo da Reforma Psiquiátrica e
consequente reformulação do modelo assistencial.
O desafio da formação de recursos humanos para a rede de atenção psicossocial:
limites e possibilidades
A intervenção em saúde mental é, por natureza, interdisciplinar e intersetorial. Isso
porque contempla diversos aspectos do sofrimento mental relacionados também aos direitos
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humanos, à reabilitação psicossocial e ao resgate da cidadania, historicamente afetados nas
pessoas em sofrimento mental. Exige, assim, uma articulação que extrapola as fronteiras da
saúde, envolvendo diferentes políticas e, internamente, demandando uma forte integração entre
as áreas do saber que compõem o cuidado direto à saúde mental (DAL POZ; LIMA; PERAZI,
2012).
A tecnologia de cuidado é essencialmente humana, e o ato de cuidar ocorre por meio
das múltiplas interações entre trabalhador, usuário, família, equipe e serviços. São as
tecnologias leves, expressas nos modos de acolher, criar vínculo, dialogar, compartilhar. A
formação de recursos humanos coloca-se nessa lógica como estrutural na Reforma Psiquiátrica,
um pilar essencial, sem o qual não é possível alcançar toda a reformulação proposta. Conforme
a tese de Amarante (2007), referente aos parâmetros indissociáveis da Reforma Psiquiátrica,
que englobam as dimensões teórico-conceitual ou epistêmica, técnico-assistencial, jurídico-
político e sociocultural, percebe-se que se trata de um processo social complexo, com muitas
interações. E a formação dos profissionais para atuarem numa nova lógica, a do cuidado radical
em liberdade, coloca-se, portanto, como fundamental.
Considerando essas quatro dimensões propostas por Amarante (2007), resumidamente
apontamos que, a primeira, a reformulação da assistência em saúde mental, envolve uma nova
concepção, uma desconstrução e reconstrução de vários conceitos fundamentais do modelo
científico predominante até então na saúde mental. Para o autor, esta dimensão ainda é pouco
explorada nos modelos de formação. A segunda dimensão refere-se a uma reformulação de
técnicas e formas de organização da assistência como consequência das mudanças de
concepção. A terceira envolve as mudanças nos marcos legais e seus dispositivos que tratam
da loucura. E, por fim, a quarta envolve as necessárias mudanças nas relações da sociedade com
a loucura, a inserção e o lugar do louco nesta. Percebemos, assim, que a formação, muitas vezes
voltada para a técnica, pode deixar passar outros aspectos tão fundamentais quanto e até mesmo
primordiais, pois constituem a base do cuidado. A formação precisa, portanto, abarcar estas
quatro dimensões: conceitual, técnica, jurídica e social.
Essa formação que se quer alinhada às diretrizes da política de saúde mental, pautada
nos princípios e diretrizes da Reforma Psiquiátrica, envolve uma questão ainda mais ampla,
relacionada à formação de recursos humanos para o SUS de forma geral. Afinal, saúde e saúde
mental estão imbricadas, influenciando-se mutuamente. A reforma do modelo assistencial em
saúde mental se inscreve na reforma mais ampla do sistema de saúde. Desta forma, esta questão
da qualificação dos profissionais torna-se um tema recorrente no SUS.
Nesse sentido, Dal Poz, Lima e Perazzi (2012) reforçam o grande desafio dos centros
A articulação entre ensino e assistência em um Centro de Atenção Psicossocial universitário
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formadores na adequação dos currículos dos cursos da saúde, adequando-os às necessidades em
saúde da população brasileira, deslocando o foco da aprendizagem do hospital para a rede de
serviços, promovendo uma formação humanista, ética e política e que explora o próprio
processo de trabalho da rede concreta, real, como lócus privilegiado de aprendizagem. Para a
saúde mental, há necessidade de ruptura com o tradicional modelo biomédico para o modelo
biopsicossocial, privilegiando os serviços abertos e comunitários como cenários de
aprendizagem.
Lima (2016, p. 50) destaca os princípios e as diretrizes da RAPS como norteadores da
formação para a saúde mental e sugere que a mesma deve enfocar:
[...] a assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar; a
diversificação das estratégias de cuidado; o desenvolvimento de atividades no
território, que favoreça a inclusão social com vistas à promoção de autonomia
e ao exercício da cidadania; a ênfase em serviços de base territorial e
comunitária, com participação e controle social dos usuários e de seus
familiares; a organização dos serviços em rede de atenção à saúde
regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a
integralidade do cuidado; a promoção de estratégias de educação permanente;
e o desenvolvimento da lógica do cuidado, tendo como eixo central a
construção do projeto terapêutico singular (LIMA, 2016:50).
A autora evidencia a importância da formação em serviço, tornando os dispositivos da
RAPS estratégicos para tanto. Ademais, coloca como centrais as pessoas reais, para as quais
direcionamos o cuidado. Os usuários passam, portanto, a ser os formadores, pois é a partir deles
que passa a ser impulsionado o processo de busca contínua por novas estratégias e novas
invenções que promovam o atendimento de suas reais necessidades. Citando Rotelli, a autora
destaca a importância de se abrir o olhar e a mente para só então construir um novo saber que
seja capaz de contemplar as necessidades e a realidade da vida das pessoas (ROTELLI, 2008
apud LIMA, 2016).
Romper com os paradigmas, preconceitos e estigmas que envolvem a saúde mental
constitui também um importante aspecto da formação profissional. Estão os centros formadores
preparados? As Universidades assumem o seu papel? Formam profissionais para além da
técnica, considerando os aspectos éticos, políticos e sociais até aqui destacados?
Nesta linha de raciocínio, Lobosque (2009) apresenta importantes reflexões sobre o
papel da Universidade. Questiona a autora: deve a Universidade posicionar-se ou abster-se ante
os dilemas trazidos pela Reforma Psiquiátrica? Deve manter-se independente, porém ativa,
provocando discussões e reflexões críticas sobre o processo? Para a autora, o mais grave é
silenciar esta questão. E critica os modelos de formação predominantes em que a que dupla
hospital-ambulatório ganham destaque, sem valorizar os serviços substitutivos e as práticas
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produtoras das tecnologias leves.
Interrogando a distância entre a Reforma e a Universidade, aponta ainda que se deve
considerar que o Movimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil se iniciou por ação do coletivo
dos trabalhadores da saúde mental, que não encontravam nos saberes predominantes o
fundamento para sua ação; pelo contrário, tinham certa reserva quanto à neutralidade da técnica
e da ciência. Tratou-se de um movimento de base, com uma discussão mais ampla, social e
cultural, em que a experiência dos serviços substitutivos criados a partir da Reforma coloca em
xeque muitas questões, envolvendo uma mudança de paradigma.
Nesse sentido, o ensino das disciplinas nas Universidades relacionadas à Saúde Mental
nos diferentes cursos necessita ser permeável às novas experiências clínicas, políticas e sociais
da Saúde Mental e da Saúde como um todo, através, entre outros aspectos, de uma efetiva
integração com a rede de serviços. Assim, deve superar a cisão em que se tem de um lado os
serviços criados exclusivamente para a formação sem preocupação com as necessidades da
população e sem constituir-se como parte orgânica, integrante do SUS, seguindo seus fluxos e
processos e, por outro, os serviços integrantes da rede, mas sem constituir-se como espaços que
integram regularmente a formação (LOBOSQUE, 2010). Essa é uma cisão improdutiva,
incapaz de gerar frutos, pois haverá sempre o descompasso entre a formação e a assistência.
Promover essa interação é o grande desafio. E a Universidade tem um importante papel na
promoção do diálogo entre as áreas do saber, reforçando o caráter plural e interdisciplinar que
compõe o campo da saúde mental e extrapolando seus muros institucionais, por meio não só do
ensino diretamente, mas da extensão e da pesquisa a partir da realidade e das necessidades da
população.
O CAPS em questão insere-se nesse contexto, de modo que interage, resiste, retrocede
e avança em relação ao mesmo. Seu funcionamento é permeado por certas tensões, justamente
pelo grande desafio de se equilibrarem a formação e a assistência. Vinculado a um hospital,
constituiu-se como espaço incialmente de formação para área médica. Algumas iniciativas de
projetos de treinamento profissional e extensão, por iniciativa da equipe multiprofissional, são
desenvolvidas aos poucos ao longo dos anos, oportunizando que alunos de outros cursos da
área da saúde pudessem beneficiar-se do CAPS enquanto espaço de formação, buscando
promover progressivamente uma aproximação maior com outras unidades acadêmicas da
Universidade.
Atualmente encontram-se em desenvolvimento projetos de extensão, de treinamento
profissional, liga acadêmica, estágios curriculares e aulas práticas com alunos de diferentes
cursos da área da saúde. Os projetos são acompanhados diretamente pelos profissionais, sendo
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o mais antigo já com sete anos de execução e o mais recente com 3 anos, ou por professores da
Universidade. Como sinalizado, esta é uma caminhada progressiva, em que diferentes projetos
foram desenvolvidos ao longo do tempo contribuindo para essa aproximação progressiva com
a Universidade e para a transformação deste CAPS em um espaço plural de formação, com
oportunidades para as diferentes áreas.
Apesar de ainda encontrar grandes desafios, tais atividades representam um importante
avanço, significam um reforço ao entendimento do serviço enquanto espaço de formação
interdisciplinar, rompendo com concepções tradicionais que podem acabar por caracterizar o
CAPS como uma ilha dentro da própria Universidade. Isto é, rompe com certo insulamento e
inverte a lógica: tem-se a constituição de um serviço assistencial e posteriormente o
desenvolvimento das atividades de ensino, e não o contrário, em que são grandes os riscos de
se construir um serviço que não tenha como centro a garantia do atendimento ao usuário. No
final, todos os serviços, independentemente se privilegiam a formação ou a assistência, ou
ainda, se conseguem conciliá-los como deve ser, existem pela razão máxima de assistir as
pessoas em suas necessidades de saúde.
A inserção dos alunos, acompanhando a rotina do Serviço e desenvolvendo ações
específicas, traz um grande vigor ao Serviço e convoca-os a repensar constantemente suas
práticas, fundamentando-as na busca constante pelo seu aprimoramento. Os momentos de troca,
de discussão de casos e de discussão teórica permitem tanto aos profissionais, quanto aos alunos
uma rica possibilidade de aprendizagem. Para os usuários, representa mais uma possibilidade
de ampliação de seus vínculos e repertórios afetivos, pois percebe-se a relação próxima e
respeitosa que comumente estabelecem com os alunos. Estes, por sua vez, vivenciam essa
relação em um processo de aprendizagem que se dá pela troca, pela interação, pelo
conhecimento dos desejos, das necessidades e das condições reais daqueles para os quais deve
direcionar suas ações de cuidado e formação.
Ao mesmo tempo, ousar avançar é necessário, potencializando o dispositivo CAPS
pelo fortalecimento dos laços com as unidades acadêmicas, ampliando as oportunidades para
áreas ainda não exploradas. Tantas são as possibilidades para um CAPS universitário! De
participação de cursos, não só da área da saúde, mas de outras que dialogam com a saúde
mental. Comunicação, Arquitetura, Farmácia, Direito.... Embora existam iniciativas de
desenvolvimento de trabalhos de conclusão de curso e pesquisas que exploram o CAPS, ainda
assim podem ser ampliadas, trazendo novas possibilidades.
Compreendendo o CAPS como um importante espaço de formação interdisciplinar e
buscando provocar reflexões e instaurar novos paradigmas, a realização de eventos acadêmicos,
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que integram a sociedade de forma geral, podem ser vistos como grandes possibilidades de mais
uma vez aproximar o CAPS da rede de atenção psicossocial e da Universidade de forma geral.
A partir da vivência no CAPS Liberdade HU, foi possível perceber o quantos estes momentos
trazem um novo fôlego para equipe, aproximam seus membros fortalecendo seus ideias e
objetivos de trabalho. A autonomia na proposição e no desenvolvimento de atividades desta
natureza tem-se mostrado uma importante estratégia também de empoderamento da equipe que
pode se colocar de forma ativa neste processo, trazendo para o debate as questões que mais lhe
afligem.
É assim que entre os anos de 2013 a 2019 são realizados diversos eventos, como o I
Encontro de Saúde Mental do HU/UFJF em 2013. Outros eventos podem ser citados, tais como:
“Seminário Reforma Psiquiátrica e Desinstitucionalização: desafios atuais” em parceria com a
Faculdade de Serviço Social em 2016; o “1º Encontro de Fortalecimento da Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS): Diálogo entre CAPS Liberdade e as UAPS da Região Oeste” em 2017; o
II Encontro de Saúde Mental e XI Encontro do Serviço de Psiquiatria em 2018; a Roda de
Conversa “Direito às diversas gentes: de mãos dadas contracorrentes” pelo Dia da Lua
Antimanicomial no campus da UFJF em 2018. Entre os anos de 2016 e 2019 são realizadas
aulas magnas e seminários de abertura das Residências Médica e Multiprofissional, buscando
maior aproximação entre os Programas. Representando o amadurecimento deste processo,
estabeleceu-se em 2020 um cronograma de eventos. No entanto, devido à situação de
emergência em saúde pública pelo novo coronavírus, os eventos, alguns que já estavam em
planejamento, foram suspensos.
Pode-se destacar que todas essas atividades tiveram como perspectiva fomentar o
debate no campo da saúde mental, aproximando o CAPS da universidade e dos demais serviços
da rede de atenção psicossocial, assim como auxiliando na construção de um novo paradigma
em um contexto municipal de desinstitucionalização e reorganização do modelo assistencial. E
tem representado, de fato, a partir de uma visão enquanto gestoras, momentos ímpares de
fortalecimento do trabalho.
Partindo para a formação no âmbito da pós-graduação, uma questão importante se
colocou para a gestão e a equipe como um todo: a necessidade de criação de um Programa de
Residência Multiprofissional que oportunizasse a inserção de outras áreas profissionais nesta
modalidade de pós-graduação no CAPS em questão. Considerando o acirramento do processo
de desinstitucionalização pela qual passava e ainda passa o município, qual seria o papel da
Universidade e do CAPS, enquanto instâncias universitárias, neste processo? Reflexões em
torno desse questionamento impulsionaram a equipe na proposição da criação de um Programa
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de Residência Multiprofissional em Saúde Mental, que acabou por ser implantando em 2016.
A partir da vivência na gestão também desse Programa, algumas reflexões sobre o
próprio processo de nascimento do mesmo podem ser destacadas. Trata-se de um Programa que
nasce na ponta do serviço, por inciativa de profissionais mobilizados em prol de uma formação
ampla e interdisciplinar, articulada a rede de serviços. As parcerias com as Unidades acadêmicas
e com a RAPS se colocam como elementos centrais neste processo e têm sido paulatinamente
fortalecidas, embora ainda representem um grande desafio.
Com esse entendimento primordial da importância desta integração, buscou-se
estruturar um Programa orgânico e capilarizado que fortalecesse o processo de ruptura com
certo distanciamento da rede que marcou a trajetória deste CAPS, algo sentido fortemente nos
anos iniciais da experiência relatada. Assim, os cenários de prática da Residência incluíram os
demais CAPS do município. A partir desta experiência, pode-se destacar que neste formato os
residentes vivenciam experiências em diferentes modalidades deste dispositivo, considerado
estratégico na Reforma Psiquiátrica. São vivências na realidade concreta da RAPS com todos
os avanços, retrocessos e desafios que envolvem.
A aposta nos CAPS como cenários da Residência pautou-se no entendimento de seu
papel como ordenador da rede e seu enfoque no trabalho extra muros, territorial e intersetorial,
permitindo que, através da inserção neste dispositivo, diversas experiências de cuidado
compartilhado com outros serviços são possíveis. Por outro lado, devem-se considerar as
múltiplas possibilidades de cuidado em saúde mental, quando se pensa na rede de atenção
psicossocial de forma mais ampla, para além dos CAPS. Não seria a vivência na Atenção
Primária, nos Consultórios na Rua, nas emergências, na gestão também uma experiência
importante na formação? Não deve estar o cuidado em saúde mental voltado não só para a
reabilitação, mas também para promoção e prevenção, para o cuidado aos transtornos mentais
leves, por exemplo?
A experiência desta atividade formativa leva à reflexão também sobre a importância e
os desafios das instâncias formadoras locais diante de processos de reformulação e
reorganização assistenciais. Os desafios se revelam, entre outros aspectos, pela complexidade
que envolve os processos de tutoria, de preceptoria e a integração necessária entre ambos.
Muitas vezes, a existência de profissionais preceptores que não são efetivos, com contratos
temporários de trabalho, acaba por gerar certa descontinuidade, comprometendo a articulação
tão importante entre unidade acadêmica e rede de serviços, que nesta experiência se mostra
ainda mais complexa com a distribuição de residentes em cenários diversificados.
Um programa que se quer interprofissional, capilarizado na rede e com a integração
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ensino/serviço demanda grande habilidade articuladora e fomentadora desta integração entre
diferentes instâncias. Alguns exemplos de estratégias agregadoras podem ser destacadas, como
espaços de reuniões do Núcleo Docente Assistencial Estruturante (NDAE), reuniões ampliadas
de preceptores, entre tutores e preceptores, Seminário Integrador. São espaços que, nesta
experiência relatada, têm demonstrado importantes possibilidades de se avançar nesta
discussão.
Compartilhando reflexões sobre a preceptoria em um CAPS universitário, tem-se
percebido que esta parece ter adquirido status de uma condição que já está dada, intrínseca à
ação profissional. Como se este processo já estivesse pronto, por si só, pelo simples fato de se
trabalhar em um serviço de saúde por natureza formador de recursos humanos. A vivência neste
espaço tem trazido à tona diversas indagações, considerando a indissociabilidade entre as ações
de ensino e assistência. Estão de fato todos os profissionais preparados para estas ações? Qual
a política de incentivo e valorização para o desenvolvimento desta prática? Qual o alinhamento,
de fato, entre ensino e assistência? É sabido que em uma instituição formadora essa relação está
dada, embora deva-se considerar cada vez mais que a própria rede SUS como um todo deva ser
entendida também nesta relação, colocando-se todos como formadores. No entanto, percebe-se
certa naturalização deste processo nos serviços universitários, como se não houvesse
necessidade também de investimento na formação dos preceptores, além do incentivo e da
valorização desta prática.
Afinal, o que estamos chamando de preceptoria? Preceptoria envolve ensinar por meio
do processo de trabalho, compartilhar experiências, orientar, dar suporte, ajudando a criar um
ambiente de trabalho favorável ao processo formativo de forma alinhada aos projetos
pedagógicos dos cursos de origem. E mais, ao mesmo tempo, acompanhar, dar suporte e
fomentar a autonomia, deixando espaço para o desenvolvimento da capacidade crítica, da
inventividade e da criatividade tão caras às profissões da saúde. É permitir que o
desenvolvimento das competências e habilidades ocorra de modo ativo através da
“problematização”, do “aprender a aprender”, ou seja, de metodologias que superem a forma
tradicional de ensinar, baseada na simples passagem do conhecimento (MITRE et al., 2008).
Neste sentido, investir na formação do preceptor se faz fundamental. Na experiência
do CAPS Liberdade HU, a realização de atividade de educação permanente interna com
participação de profissionais do quadro e residentes tem buscado esse suporte, pensando não só
na preceptoria, mas também na qualificação profissional como um todo. São realizados
encontros mensais, reservando a primeira hora da reunião de equipe para discussões livres de
temas de interesse da equipe ou sugeridos pela gestão. Reservar esses momentos na reunião de
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equipe tem representado um importante espaço de diálogo e reflexão, buscando fornecer novos
elementos que agreguem à prática profissional, fortalecendo-a e qualificando-a. A participação
de convidados externos nesses momentos, sejam professores da Universidade Federal de Juiz
de Fora, sejam de outras instituições ou profissionais da rede com reconhecida experiência nos
temas permite uma oxigenação para a equipe. Do mesmo modo, a apresentação dos temas pela
mesma exige também investimento, leitura, preparação, provocando um processo contínuo de
formação.
Todas essas experiências, sejam as atividades da graduação e da pós, a realização dos
eventos e a educação permanente interna, ensejam a busca pelo fortalecimento do papel de um
CAPS universitário enquanto instância formadora. Por outro lado, percebe-se ainda certa
fragilidade no campo da pesquisa, com iniciativas a partir dos trabalhos de conclusão de curso
de residentes e alunos da graduação e, pontualmente, pesquisas de outras áreas. A experiência
tem mostrado que este é um aspecto que carece de maiores investimentos, sendo um campo
ainda pouco explorado e não por isso menos importante. Sem dúvida, a aproximação cada vez
maior com as unidades acadêmicas da Universidade poderá ser a mola propulsora deste
processo, evidenciando a pesquisa também como um elemento importante da formação em
saúde mental, na produção e na divulgação de conhecimentos.
Por fim, deve-se pensar sempre a formação a partir de questionamentos que Amarante
(2015) considera fundamentais: quem estamos pretendendo formar? Para que estamos
pretendendo formar? Para quem estamos formando? Qual objetivo da nossa formação? O que
pretendemos mudar ou introduzir a partir da nossa formação? Isto é, a formação não envolve o
mero ensino da técnica, mas, sim, princípios éticos, políticos e conceituais em uma perspectiva
crítica promotora de práticas transformadoras que parte da e para a vida.
Nesta direção, a gestão de um CAPS universitário deve se manter atenta, utilizando
ferramentas que promovam essa reflexão constante e a busca dos meios para efetivar a formação
em uma perspectiva ampla, integral, que vise à garantia dos direitos humanos e ao exercício da
cidadania. Como estratégias, sugerem-se as atividades de educação permanente, a inserção
orgânica na rede participando dos fóruns e espaços colegiados, o diálogo intenso com a
Universidade, desenvolvendo projetos de extensão, ensino e pesquisa interprofissionais e a
realização de visitas técnicas com serviços similares. O intercâmbio de experiências, as trocas
e interações proporcionadas nessas estratégias são potencializadores na construção da política
e da formação em saúde mental.
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Considerações finais
São muitos os desafios, como são múltiplas as possibilidades. Com este relato de
experiência, buscou-se trazer à tona reflexões e indagações sobre a gestão em CAPS
universitário sem pretensões de apresentar respostas prontas ou uma “receita de bolo” sobre
como construir este processo. E não seria possível. A realidade é dinâmica, em constante
movimento, e é conformada por questões estruturais, conjunturais, subjetivas e micropolíticas.
É, portanto, a realidade em cada espaço diversa e plural, ainda que conformada por elementos
comuns que certamente imprimem características comuns.
A articulação entre ensino e assistência na perspectiva da Reforma Psiquiátrica é a
questão central neste processo, conferindo-lhe grandes possibilidades de trabalho, ampliando e
qualificando a assistência. A experiência tem mostrado que a gestão desse processo é desafiante,
mas encontra ferramentas potentes para desempenhar o trabalho, como atividades que
incentivem e qualifiquem os recursos humanos, o uso de metodologias ativas no processo de
ensino/aprendizagem, a participação em fóruns colegiados, colocando-se de forma orgânica na
rede de atenção psicossocial.
Espera-se que, ao compartilhar esta experiência, esta possa servir para provocar
reflexões e fortalecer o trabalho na área, aproximando diferentes sujeitos que também
vivenciam tais situações. Que, nesta conjuntura atual de ataque e desmonte da política de saúde
mental, sirva também como mais uma forma de impulsionar o debate, mantendo em evidência
os princípios fundamentais da Reforma Psiquiátrica.
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